Aldosteron, jak brát

Aldosteron je nejaktivnější mineralokortikosteroid syntetizovaný v kůře nadledvin z cholesterolu.

Syntéza a sekrecealdosteronové buňky glomerulární zóny jsou přímo stimulovány nízkou koncentrací Na + a vysokou koncentrací K + v krevní plazmě. Prostaglandiny, ACTH, také ovlivňují sekreci aldosteronu. Reninangiotensinový systém má však nejdůležitější účinek na sekreci aldosteronu. Aldosteron nemá specifické transportní proteiny, ale díky slabým interakcím může tvořit komplexy s albuminem. Hormon se velmi rychle zachycuje v játrech, kde se přeměňuje na tetrahydroaldosteron-3-glukuronid a vylučuje se močí.

Mechanismus účinku aldosteronu. V cílových buňkách hormon interaguje s receptory, které mohou být lokalizovány jak v jádru, tak v cytosolu buňky. Výsledný komplex hormon-receptor interaguje se specifickou oblastí DNA a mění rychlost transkripce specifických genů. Výsledkem působení aldosteronu je indukce syntézy: a) Na + transportních proteinů z lumenu tubulu do epiteliální buňky renálního tubulu; b) Na +, K +, -ATPáza, která odstraňuje sodné ionty z buňky ledvinového tubulu do mezibuněčného prostoru a přenáší draselné ionty z intercelulárního prostoru do buňky ledvinového tubulu; c) proteinové transportéry draslíkových iontů z buněk ledvinového tubulu do primární moči; d) mitochondriální CTK enzymy, zejména citrát syntáza, které stimulují tvorbu molekul ATP nezbytných pro aktivní transport iontů. Celkový biologický účinek aldosteronem indukovaných proteinů je zvýšení reabsorpce sodných iontů v tubulích nefronů, což způsobuje zpoždění NaCl v těle a zvýšení vylučování draslíku.

124. Systém renin-angiotensin-aldosteron. Biochemické mechanismy výskytu renální hypertenze, otoků, dehydratace.

Hlavním mechanismem pro regulaci syntézy a sekrece aldosteronu je systém renín-angiotensin.

Renine - proteolytický enzym produkovaný juxtaglomerulárními buňkami lokalizovanými podél terminální části aferentních (přivádějících) arteriol vstupujících do renálních glomerulů. Juxtaglomerulární buňky jsou zvláště citlivé na snížený perfuzní tlak v ledvinách. Snížení krevního tlaku (krvácení, ztráta tekutin, snížení koncentrace NaCl) je doprovázeno poklesem perfuzního tlaku v glomerulárních arteriol a odpovídající stimulací uvolňování reninu. Substrátem pro renin je angiotensinogen. Angiotensinogen - α₂-globulin obsahující více než 400 aminokyselinových zbytků. K tvorbě angiotensinogenu dochází v játrech a je stimulován glukokortikoidy a estrogeny. Renin hydrolyzuje peptidovou vazbu v molekule angiotensinogen a štěpí N-terminální dekapeptid (angiotensin I), která nemá biologickou aktivitu. Působením karboxy dipeptidylpeptidázy nebo enzymu konvertujícího antiotensin (ACE) detekovaného v endoteliálních buňkách, plicích a krevní plazmě se z C-konce angiotensinu I odstraní 2 aminokyseliny a vytvoří se oktapeptid. - angiotensin II. Angiotensin II, vázající se na specifické receptory umístěné na povrchu buněk glomerulární zóny kůry nadledvin a MMC, způsobuje změnu intracelulární koncentrace diacylglycerolu a inositol trifosfátu. Inositoltrifosfát stimuluje uvolňování iontů vápníku z ER, spolu s nimiž aktivuje protein kinázu C, čímž zprostředkuje specifickou biologickou odpověď buňky na působení angiotensinu II. Za účasti aminopeptidáz se angiotensin II přemění na angiotensin III - heptapeptid vykazující aktivitu angiotensinu II. Koncentrace heptapeptidu v krevní plazmě je však čtyřikrát nižší než koncentrace oktapeptidu, a proto většina účinků je výsledkem působení angiotensinu P. Další štěpení angiotensinu II a angiotensinu III dochází za účasti specifických proteáz (angiotensináz). Angiotensin II má stimulační účinek na produkci a sekreci aldosteronu buňkami glomerulární zóny kůry nadledvin, což zase způsobuje zpoždění sodných a vodních iontů, v důsledku čehož se obnovuje objem tekutiny v těle. Kromě toho angiotensin II, přítomný v krvi ve vysokých koncentracích, má silný vazokonstrikční účinek, a tím zvyšuje krevní tlak.

Hyperaldosteronismus - Onemocnění způsobené hypersekrecí aldosteronu adrenálními žlázami. Příčinou primárního hyperaldosteronismu (Cohnův syndrom) je přibližně u 80% pacientů adrenální adenom, v jiných případech difúzní hypertrofie buněk glomerulární zóny, které produkují aldosteron. V primárním hyperaldosteronismu zvyšuje přebytek aldosteronu reabsorpci sodíku v renálních tubulích. Zvýšení koncentrace Na + v plazmě slouží jako stimul pro sekreci ADH a zadržování vody ledvinami. Kromě toho se zvyšuje vylučování iontů draslíku, hořčíku a protonu. V důsledku toho se vyvíjí hypernatremie, která způsobuje zejména hypertenzi, hypervolémii a otoky, jakož i hypokalémii vedoucí ke slabosti svalů, nedostatku hořčíku a mírné metabolické alkalóze..

Sekundární hyperaldosteronismusvyskytuje se mnohem častěji než primární a může být spojena s řadou stavů (například srdeční selhání, chronické onemocnění ledvin, stejně jako s nádory vylučujícími renin, které jsou spojeny se zhoršeným zásobováním krví). Se sekundárním hyperaldosteronismem u pacientů je pozorována zvýšená hladina reninu a angiotensinu II, která stimuluje kůru nadledvin k produkci a vylučování nadměrného množství aldosteronu. Klinické příznaky jsou méně výrazné než u primárního aldosteronismu. Současné stanovení koncentrace aldosteronu a plazmatické reninové aktivity nám umožňuje zcela rozlišovat mezi primární (plazmatickou reninovou aktivitou) a sekundární (zvýšenou plazmatickou reninovou aktivitou) hyperaldosteronismem.

125. Úloha hormonů v regulaci metabolismu vápníku a fosfátů (parathormonu, kalcitoninu). Příčiny a projevy hypo- a hyperparatyreózy.

Hlavními regulátory metabolismu Ca 2+ v krvi jsou parathormony, kalcitriol a kalcitonin.

Hyperaldosteronismus - příznaky a léčba

Co je hyperaldosteronismus? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Matveev M.A., endokrinolog se zkušenostmi z 9 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Hyperaldosteronismus je syndrom, při kterém kůra nadledvin produkuje zvýšené množství hormonu aldosteronu. Je doprovázen vývojem arteriální hypertenze a poškozením kardiovaskulárního systému [1]. Arteriální hypertenze, která se vyvinula na pozadí zvýšené hladiny aldosteronu, je často maligní: je velmi obtížné lékařsky korigovat a vede k časným a závažným komplikacím, jako je časná mrtvice, infarkt myokardu, fibrilace síní, náhlá srdeční smrt atd..

Hyperaldosteronismus je jednou z nejčastějších příčin hypertenze. Podle některých zpráv je zjištěno v 15–20% všech případů [5].

Vzhledem k vymazanému klinickému obrazu je tento syndrom zřídka diagnostikován. Jeho identifikace je však velmi důležitá jak z důvodu její prevalence, tak v souvislosti s možnou včasnou léčbou příčin arteriální hypertenze a prevencí závažných kardiovaskulárních komplikací, zlepšením prognózy a kvality života pacientů..

Kůra nadledvin uvolňuje velké množství aldosteronu buď samostatně nebo v reakci na podněty mimo nadledvinku.

Příčiny autonomní sekrece aldosteronu jsou onemocnění nadledvin:

• adrenální adenom (benigní nádor) produkující aldosteron (Crohnov syndrom);
• bilaterální idiopatický hyperaldosteronismus (přesná příčina není známa);
• jednostranná nadledvinová hyperplázie (vyvíjí se jako výsledek mikro- nebo makronodulární proliferace glomerulární zóny kůry jedné nadledvinky);
• rodinný hyperaldosteronismus (dědičné onemocnění, je mimořádně vzácné);
• karcinom nadledvin (maligní nádor), který produkuje aldosteron.

Nejběžnější příčinou hyperaldosteronismu je adenom (obvykle jednostranný), skládající se z buněk glomerulární zóny. U dětí jsou adenomy vzácné. Tento stav je zpravidla způsoben rakovinou nebo hyperplázií (proliferací) jedné nadledvinky. U starších pacientů je adenom méně častý. Je spojena s bilaterální hyperplázií nadledvin [4] [10].

Extrarenální příčiny syndromu jsou:

• stenóza (zúžení) renální tepny, což vede ke snížení průtoku krve ledvinami a v důsledku toho k hypersekreci aldosteronu;
• renální vazokonstrikce (zúžení všech ledvinových cév), včetně v důsledku nádorového procesu;
• městnavé srdeční selhání, cirhóza jater s ascitem (hromadění tekutin v břišní dutině) atd., tj. stavy, které vedou ke zvýšení aldosteronu v důsledku snížení průtoku krve v játrech a metabolismu aldosteronu [10].

Je velmi vzácné vyvinout pseudo-hyperaldosteronismus - arteriální hypertenze a nízké hladiny draslíku v krvi, které napodobují příznaky hyperaldosteronismu. Důvodem je výrazné předávkování lékořice nebo žvýkacího tabáku, které ovlivňuje metabolismus hormonů v nadledvinách.

Příznaky hyperaldosteronismu

Klinické projevy hyperaldosteronismu jsou častější ve věku 30–50 let, jsou však popsány i případy identifikace syndromu v dětství [1]..

Hlavním a stálým příznakem hyperaldosteronismu je arteriální hypertenze. V 10-15% je maligní povahy [3]. Klinicky se hypertenze projevuje závratěmi, bolestmi hlavy, blikáním „mouch“ před očima, přerušením práce srdce, ve zvláště závažných případech - dokonce i dočasnou ztrátou zraku. Systolický krevní tlak dosahuje 200 - 240 mm RT. Svatý.

Hypertenze u tohoto syndromu je obvykle rezistentní na léky, které normalizují krevní tlak. Tento příznak hyperaldosteronismu však není vždy rozhodující, proto jeho absence nevylučuje diagnózu a může vést k diagnostické chybě. Průběh arteriální hypertenze v přítomnosti syndromu může být mírný až mírný, korigovatelný malými dávkami léčiv. Ve vzácných případech je arteriální hypertenze ve své podstatě kritická, což vyžaduje diferenciální diagnostiku a pečlivou klinickou analýzu..

Druhým příznakem hyperaldosteronismu je neuromuskulární syndrom. Často se vyskytuje. Mezi jeho hlavní projevy patří svalová slabost, křeče, plazivé „husovité hrboly“ v nohou, zejména v noci. Ve vážných případech může dojít k dočasné paralýze, která náhle začne a mizí. Mohou trvat od několika minut do jednoho dne [3] [4].

Třetím příznakem hyperaldosteronismu, který se vyskytuje v nejméně 50–70% případů, je renální syndrom. Je zpravidla reprezentována nevyjádřeným žízní a častým močením (často v noci).

Závažnost všech výše uvedených projevů přímo souvisí s koncentrací aldosteronu: čím vyšší je hladina tohoto hormonu, tím výraznější a závažnější projevy hyperaldosteronismu.

Patogeneze hyperaldosteronismu

Nadledvinky jsou párové endokrinní žlázy umístěné nad horními póly ledvin. Jsou životně důležitou strukturou. Odstranění nadledvin u experimentálních zvířat tedy vedlo k smrti za několik dní [2]..

Nadledvinky se skládají z kortikální a medully. V kortikální látce, která tvoří 90% veškeré tkáně nadledvin, existují tři zóny:

V glomerulární zóně jsou syntetizovány mineralokortikoidy - podtřída kortikosteroidních hormonů kůry nadledvin, která zahrnuje aldosteron. Svalová zóna, která produkuje glukokortikoidy (kortizol), k ní sousedí. Nejvnitřnější zóna - sítnice - vylučuje pohlavní hormony (androgeny) [2].

Hlavním cílovým orgánem aldosteronu jsou ledviny. Právě tam tento hormon zvyšuje absorpci sodíku, stimuluje uvolňování enzymu Na + / K + ATPáza, čímž zvyšuje jeho hladinu v krevní plazmě. Druhým účinkem expozice aldosteronu je vylučování draslíku ledvinami, což snižuje jeho koncentraci v krevní plazmě.

S hyperaldosteronismem, tj. se zvýšeným aldosteronem se sodík v krevní plazmě stává příliš velkým. To vede ke zvýšení osmotického tlaku v plazmě, zadržování tekutin, hypervolemii (zvýšení objemu tekutiny nebo krve ve vaskulárním loži), v souvislosti s nímž se vyvíjí arteriální hypertenze.

Kromě toho vysoká hladina sodíku zvyšuje citlivost stěn krevních cév na jejich zahušťování, účinky látek, které zvyšují krevní tlak (adrenalin, serotonin, vápník atd.) A vývoj fibrózy (proliferace a zjizvení) kolem cév. Nízká hladina draslíku v krvi zase způsobuje poškození ledvinových kanálků, což vede ke snížení koncentrační funkce ledvin. V důsledku toho se rychle vyvíjí polyurie (zvýšení objemu vylučované moči), žízeň a nokturie (noční močení). Rovněž při nízké hladině draslíku jsou narušeny neuromuskulární vedení a pH krve [1] [3]. Podobně aldosteron ovlivňuje pot, sliny a střevní žlázy [2].

Ze všeho výše uvedeného můžeme usoudit, že hlavní vitální funkcí aldosteronu je udržování fyziologické osmolarity vnitřního prostředí, tj. Vyrovnávání celkové koncentrace rozpuštěných částic (sodík, draslík, glukóza, močovina, protein)..

Klasifikace a fáze vývoje hyperaldosteronismu

V závislosti na příčinách hypersekrece aldosteronu se rozlišuje primární a sekundární hyperaldosteronismus. Převážná většina případů tohoto syndromu je primární.

Primární hyperaldosteronismus je zvýšená sekrece aldosteronu, nezávislá na hormonálním systému, který řídí objem krve a krevní tlak. Vyskytuje se v důsledku onemocnění nadledvin.

Sekundární hyperaldosteronismus je zvýšená sekrece aldosteronu způsobená mimotělními podněty (onemocnění ledvin, městnavé srdeční selhání).

Charakteristické klinické rysy těchto dvou typů hyperaldosteronismu jsou uvedeny v tabulce níže [10]..

Komplikace hyperaldosteronismu

U pacientů s hyperaldosteronismem se často vyskytují kardiovaskulární léze a smrt ve srovnání s lidmi s podobným stupněm hypertenze, ale způsobenými jinými příčinami [11] [12]. Tito pacienti mají velmi vysoké riziko srdečního infarktu a poruchy srdečního rytmu, zejména fibrilace síní, což je potenciálně fatální stav. Riziko náhlé srdeční smrti u pacientů s hyperaldosteronismem se zvyšuje 10-12krát [13].

U pacientů je často detekována kardioskleróza, hypertrofie levé komory a endoteliální dysfunkce (vnitřní vrstva cév) způsobená hyperaldosteronismem [3]. Je to kvůli přímému škodlivému účinku aldosteronu na myokard a cévní stěnu. Bylo prokázáno, že nárůst hmotnosti myokardu s hyperaldosteronismem se vyvíjí dříve a dosahuje velkých rozměrů [1]..

S rozvojem renálního syndromu (kvůli intenzivnímu vylučování draslíku ledvinami) je vylučování vodíkových iontů přerušeno. To vede k alkalizaci moči a vede k rozvoji pyelitidy a pyelonefritidy (zánět ledvin), mikroalbuminurie a proteinurie (sekrece zvýšených hladin albuminu a bílkovin v moči). U 15-20% pacientů se vyvine renální selhání s nevratnými změnami funkce ledvin. V 60% případů je detekována polycystická ledvina [12] [13].

Nouzovým stavem spojeným s hyperaldosteronismem je hypertenzní krize. Jeho klinické projevy se nemusí lišit od běžných hypertenzních krizí, projevujících se bolestmi hlavy, nevolností, bolestmi v srdci, dušností atd. Přítomnost atypické hypertenzní krize v takové situaci pomůže přítomnost bradykardie (vzácný puls) a absence periferního edému. Tato data zásadně změní léčebnou taktiku a nasměrují diagnostické vyhledávání správným směrem..

Diagnóza hyperaldosteronismu

Abychom nezmeškali hyperaldosteronismus, je nejprve důležité identifikovat hlavní rizikové faktory, které pomohou podezření na tuto nemoc. Tyto zahrnují:

• arteriální hypertenze II. stupně, tj. stabilní zvýšení systolického (horního) krevního tlaku při 160/179 mm RT. Art., Diastolický (spodní) - více než 100/109 mm RT. Svatý.;
• arteriální hypertenze, perzistentní a / nebo špatně kontrolovaná léky (ačkoli tento příznak neznamená vždy patologii);
• kombinace arteriální hypertenze s nízkou hladinou draslíku v krvi (bez ohledu na užívání diuretik);
• arteriální hypertenze a náhodně detekovaná (s ultrazvukem a / nebo CT) tvorba nadledvinek;
• zatížená rodinná anamnéza: vývoj arteriální hypertenze a / nebo akutních kardiovaskulárních katastrof do 40 let, jakož i příbuzní, kterým již byla diagnostikována hyperaldosteronismus [1] [5].

Další fází diagnostiky je laboratorní potvrzení. Za tímto účelem se studuje poměr aldosteron-renin (APC). Tato studie je nejspolehlivější, nejinformativní a nejpřístupnější. Měl by se konat v časných ranních hodinách: ideálně nejpozději do dvou hodin po probuzení. Před odebráním krve musíte potichu sedět 5-10 minut.

DŮLEŽITÉ: Některá léčiva mohou ovlivnit koncentraci aldosteronu a plazmatické reninové aktivity, která zase změní APC. Proto dva týdny před provedením této analýzy je důležité zrušit taková léčiva, jako je spironolakton, eplerenon, triamteren, thiazidová diuretika, léčiva ze skupiny inhibitorů ACE, ARB (blokátory receptoru angiotensinu) a další. Lékař by měl o tom pacienta informovat a dočasně předepsat jiný léčebný režim pro hypertenzi..

U pozitivního ARS je nutný potvrzující test fyziologickým roztokem. Provádí se v nemocnici, protože má řadu omezení a vyžaduje studii hladiny aldosteronu, draslíku a kortizolu nejprve a po 4hodinové infuzi dvou litrů fyziologického roztoku. Normálně, v reakci na velké množství vstřikované tekutiny, je produkce aldosteronu potlačena, avšak s hyperaldosteronismem nemůže být hormon tímto způsobem potlačen..

Nízké hladiny draslíku v krvi jsou zaznamenány pouze ve 40% případů syndromu, takže to nemůže být spolehlivé diagnostické kritérium. Alkalická reakce moči (v důsledku zvýšeného vylučování draslíku ledvinami) je však docela známkou patologie.

Pokud existuje podezření na rodinné formy hyperaldosteronismu, provádí se genetická typizace (predispoziční studie) s radou genetika [3] [6]..

Třetí fází diagnózy je lokální diagnóza. Zaměřuje se na nalezení zaměření nemoci. K tomu se používají různé metody vizualizace vnitřních orgánů..

Ultrazvuk nadledvin je diagnostická metoda s nízkou citlivostí. CT je výhodnější: pomáhá identifikovat jak makro-, tak mikroadenomy nadledvinek a zahušťování nohou nadledvinek, hyperplázii a další změny [14]..

K objasnění formy hyperaldosteronismu (jednostranné a oboustranné léze) se ve specializovaných centrech provádí výběrový odběr krve z nadledvin [9]. Tato studie účinně snižuje riziko nepřiměřeného odstranění nadledvinek pouze podle údajů CT [4]..

Léčba hyperaldosteronismu

Chirurgické ošetření

Metoda volby adrenálního adenomu syntetizujícího aldosteron a unilaterální adrenální hyperplázii je endoskopická adrenalektomie - odstranění jedné nebo dvou nadledvinek pomocí malých řezů.

Tato operace prokazuje koncentraci draslíku v krvi a zlepšuje průběh arteriální hypertenze u téměř 100% pacientů. Kompletní léčba bez použití antihypertenzní terapie je dosažena přibližně u 50%, šance na kontrolu krevního tlaku při odpovídající terapii se zvyšuje na 77% [1]. Řada studií prokázala snížení hmotnosti myokardu levé komory a eliminaci albuminurie, což výrazně zlepšuje kvalitu života těchto pacientů..

Pokud však hyperaldosteronismus nebyl diagnostikován dlouhou dobu, může po operaci arteriální hypertenze přetrvávat a rozvinuté vaskulární komplikace se mohou stát nevratné, stejně jako poškození ledvin. Proto je velmi důležité detekovat a léčit hyperaldosteronismus co nejdříve [7]..

Kontraindikace pro odstranění nadledvin:

• věk pacienta;
• krátká délka života;
• těžká průvodní patologie;
• bilaterální hyperplázie nadledvin (pokud není možné provádět selektivní odběr krve z nadledvin);
• hormon-inaktivní tumor nadledvin, který byl omylem považován za zdroj produkce aldosteronu.

Konzervativní léčba

V přítomnosti těchto kontraindikací, vysokého rizika chirurgického zákroku nebo odmítnutí chirurgického zákroku se ukazuje konzervativní léčba speciálními léky - antagonisty mineralokortikoidních receptorů (AMKR). Účinně snižují krevní tlak a chrání orgány před přebytečnými mineralokortikoidy [7] [12].

Tato skupina léčiv zahrnuje draslík šetřící diuretický spironolakton, který blokuje mineralokortikoidové receptory a zabraňuje rozvoji myokardiální fibrózy spojené s aldosteronem. Má však řadu vedlejších účinků, které ovlivňují také androgenní a progesteronové receptory: u mužů může vést ke gynekomastii, u žen ke snížení libida ak vaginálnímu krvácení. Všechny tyto účinky závisí na dávce léčiva: čím větší je dávka léčiva a doba jeho použití, tím více vedlejších účinků je výraznější.

Existuje také relativně nová selektivní droga ze skupiny AMKR - eplerenon. Na rozdíl od svého předchůdce neovlivňuje steroidní receptory, takže počet nežádoucích vedlejších účinků bude nižší [9]..

U bilaterální hyperprodukce aldosteronu je indikována dlouhodobá konzervativní léčba. Při sekundárním hyperaldosteronismu by mělo být základní onemocnění léčeno a arteriální hypertenze korigována také pomocí léků skupiny AMKR [12]..

Předpověď. Prevence

Identifikace a adekvátní léčba hyperaldosteronismu ve většině případů eliminuje arteriální hypertenzi a související komplikace nebo významně zmírňuje její průběh. Navíc, čím dříve je syndrom diagnostikován a léčen, tím příznivější je prognóza: zlepšuje se kvalita života, snižuje se pravděpodobnost postižení a fatální následky [4]. K relapsům po včasné jednostranné adrenalektomii provedené podle indikací nedochází.

Při opožděné diagnóze může hypertenze a komplikace přetrvávat i po léčbě..

Hyperaldosteronismus může nastat dlouho pouze se symptomy hypertenze.

Neustále vysoký krevní tlak (více než 200/120 mm Hg), necitlivost na antihypertenziva, nízká hladina draslíku v krvi nejsou zdaleka povinné znaky syndromu. To je přesně to, co se lékaři často orientují k podezření na nemoc tím, že „přeskakují“ hyperaldosteronismus s relativně „mírným“ kurzem v raných stádiích.

K vyřešení tohoto problému musí lékaři, kteří pracují s pacienty s arteriální hypertenzí, identifikovat vysoce rizikové skupiny a pečlivě je vyšetřit na přítomnost hyperaldosteronismu..