Účinek amiodaronu na funkci štítné žlázy je složitý a terapeuticky důležitý; u 14-18% pacientů byla zaznamenána hyper- nebo hypotyreóza. V játrech amiodaron inhibuje 5'-deiodinázovou aktivitu enzymu typu I, deiodinujícího hormonu štítné žlázy T4, a mění jej na T3. Výsledkem je, že u jedinců s euthyroidem se koncentrace T4 v séru zvyšuje a hladina T3 se snižuje. Amiodaron je také schopen změnit hladiny TSH v séru. Dávky nad 400 mg / den zvyšují koncentraci TSH, která se pak vrací k normálu..
Amiodaron může přímo ovlivnit syntézu a sekreci TSH hypofýzou. Během dlouhodobé léčby amiodaronem se u klinicky pacientů s euthyroidem může objevit mírné zvýšení nebo snížení koncentrace TSH v séru, což odráží stav hypotyreózy nebo hypertyreózy. Amiodaron také snižuje počet 3-adrenergních receptorů a účinek T3 na ně. Kromě toho amiodaron způsobuje snížení transkripce genu reagujícího na T3 v játrech, který kóduje receptory lipoproteinů s nízkou hustotou a snižuje expresi tyreotoxinů indukovaných amiodaronem. se sníženou úrovní příjmu jódu, zatímco hypotyreóza je častější v oblastech, kde je množství jódu normální.
Amyodaronem indukovaná tyreotoxikóza typu II je destruktivní tyreoiditida, která vede k uvolnění reformovaných tyreoidálních hormonů z poškozených folikulárních buněk štítné žlázy. Toto je nejčastější forma thyrotoxikózy vyvolané amiodaronem v oblastech s normálním obsahem jodu v potravě. Vzhledem k tomu, že amiodaron je předepisován pro vitální indikace (s arytmiemi), je třeba zabránit jeho podávání. Alternativním přístupem je léčba tyreotoxikózy typu II s prednisonem v dávce 30-40 mg (nebo ekvivalentní léčivo) po dobu 3 měsíců a tyreotoxikózy typu I s metimazolem a chloristanem draselným po dobu 30-40 dnů.
Často je obtížné dát přednost jednomu z těchto léků, v tomto případě lze použít thionamid, chloristan draselný a glukokortikosteroidy. Pokud je odnětí amiodaronu nepřijatelné a léčba nemá žádný účinek, může být nutná thyroidektomie. U některých pacientů zahrnuje hypotyreóza indukovaná amiodaronem autoimunitní složku a je spojena s Hashimotovou tyreoiditidou (prokázaný rizikový faktor). Vyskytuje se častěji než tyreotoxikóza a je lépe léčitelný (pomocí T4).
Předpokládá se, že léky třídy III používané na klinice mají společný molekulární mechanismus účinku, tj. blokovat K + kanály srdce. Jiné účinky na molekulární úrovni však mohou vést k prodloužení akčních potenciálů. Tyto účinky zahrnují agonismus a1-radrenoreceptorů a potlačení inaktivace Na + kanálů, což může přispět k molekulárnímu mechanismu účinku ibutilidu, což je léčivo používané ve Spojených státech k léčbě supraventrikulární tachykardie.
Amiodaronem indukovaná thyrotoxikóza: přístupy k diagnostice a léčbě
Amiodaron je vysoce účinný lék pro léčbu různých typů arytmií. Lék je vysoce lipofilní, proto se ve velkém množství hromadí v různých tkáních. V tomto ohledu může jeho použití vyvolat řadu vedlejších účinků, včetně dysfunkce štítné žlázy.
Článek pojednává o etiopatogenezi, klinických vlastnostech, moderních metodách diagnostiky amiodaronem indukované thyrotoxikózy (AIT), léčebné taktice vzhledem k typu AIT.
Amiodaron je vysoce účinný lék pro léčbu různých typů arytmií. Lék je vysoce lipofilní, proto se ve velkém množství hromadí v různých tkáních. V tomto ohledu může jeho použití vyvolat řadu vedlejších účinků, včetně dysfunkce štítné žlázy.
Článek pojednává o etiopatogenezi, klinických vlastnostech, moderních metodách diagnostiky amiodaronem indukované thyrotoxikózy (AIT), léčebné taktice vzhledem k typu AIT.
Amiodaron je antiarytmikum třetí třídy, které se široce používá v kardiologické praxi [1]. Lék má farmakologické vlastnosti charakteristické pro všechny čtyři třídy antiarytmik. To určuje jeho účinnost u pacientů s komorovými a supraventrikulárními srdečními arytmiemi, kteří nereagovali na léčbu jinými léky [2, 3].
U řady pacientů však amiodaron ovlivňuje funkci štítné žlázy (štítné žlázy) [4]. Jód uvolňovaný z léku vede k přebytku tohoto chemického prvku v těle. Interakce s receptory hormonů štítné žlázy, snížení účinku trijodtyroninu (T3) na kardiomyocyty a cytotoxický účinek také určují účinky amiodaronu na štítnou žlázu [5–7]. Je třeba poznamenat, že amiodaron a jeho metabolity jsou charakteristické rysy - dlouhý poločas.
Dysfunkce štítné žlázy, která se u některých pacientů vyvíjí při používání amiodaronu, se stává vážným klinickým problémem - odmítnutí užívání léku, zejména pokud je předepsáno ze zdravotních důvodů.
Tato publikace shrnuje údaje z nedávných studií o identifikaci prediktorů a vývojových rysů amiodaronem indukované thyrotoxikózy (AIT), její diagnostice a léčbě.
Etiologie a patogeneze
Amiodaron je derivát benzofuranu rozpustný v tucích. Obsahuje 37% jodu (75 mg jódu v 200 mg tabletě), je strukturně podobný hormonům štítné žlázy, ale nemá své vlastnosti [8, 9]. Při metabolismu 200 mg léčiva se uvolní přibližně 6–9 mg anorganického jodu. To je 50–100krát vyšší denní požadavek. Podle doporučení Světové zdravotnické organizace je to 150-200 mcg. Významná část léku se váže na proteiny a lipidy.
Amiodaron se vyznačuje vysokou lipofilitou a velkým distribučním objemem (60 l), v důsledku čehož se hromadí v mnoha tkáních (zejména v tukové tkáni) a má dlouhý antiarytmický účinek. Biologická dostupnost amiodaronu po perorálním podání je 30–80%.
Při dlouhodobém perorálním podání amiodaronu, kdy je vytvořen tkáňový depot, může poločas léčiva a jeho aktivního metabolitu dysetylamiodaronu (DEA) dosáhnout více než 100 dnů (amiodaron, DEA - 52 ± 23,7 a 61,2 ± 31,2 dnů) [8 ]. Poločas amiodaronu obecně podléhá významným interindividuálním výkyvům..
Po ukončení podávání amiodaronu pokračuje jeho vylučování z těla několik měsíců. Protože se léčivo pomalu hromadí v tkáních a také se z nich pomalu odstraňuje, koncentrace jodu normalizuje pouze šest až devět měsíců po jeho vysazení.
Dlouhý eliminační poločas zvyšuje riziko lékových komplikací, zejména tyreopatie vyvolané amiodaronem. Zvýšení poměru DEA / amiodaron v plazmě je zaznamenáno s rozvojem thyrotoxikózy, její pokles s hypotyreózou, což dokazuje převládající roli DEA v AIT. To může být prediktor dysfunkce štítné žlázy [10].
Důležitou roli při reakci normálně fungující štítné žlázy na nadměrný příjem jódu hraje přechodný účinek Wolf-Čajkov. Díky tomuto mechanismu je blokována organizace jodidů, tvorba tyroxinu (T4) a T3 na molekule thyroglobulinu (TG). Výsledkem je, že během dvou až tří týdnů se koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) mírně zvyšuje a hladina T4 klesá. Dále v důsledku „úniku“ štítné žlázy z tohoto jevu, zjevně v důsledku snížení exprese proteinu transportního jódu, snížení obsahu jodidů v jódu, koncentrace jodidů v orgánu, blok se eliminuje a syntéza hormonů štítné žlázy normalizuje [11]..
S patologií štítné žlázy jsou narušeny fyziologické samoregulační procesy, což pravděpodobně vede ke ztrátě Wolf-Čajkovova efektu.
Při dlouhodobém podávání amiodaronu se fungování hypotalamu - hypofýzy - štítné žlázy mění prostřednictvím několika mechanismů [12, 13] vyvolaných jodem a specifickými vlastnostmi léčiva (tabulka 1) [8]..
Amiodaron potlačuje aktivitu deiodinázy typu 5 v periferních tkáních, snižuje přeměnu T4 na T3, což vede ke snížení T3 bez séra a ke zvýšení T4 (euthyroidní hypertyroxinémie) [14]. Přibližně u třetiny pacientů, kteří dostávají amiodaron, dochází k hypertyroxinémii. Tyto změny, na rozdíl od AIT, nevyžadují opravu. Je třeba připomenout, že diagnóza AIT by neměla být založena pouze na detekci zvýšených hodnot volného T4. Použití amiodaronu často vede ke změně koncentrace TSH v séru. Potlačením aktivity deodinázy typu 5 typu 2 je snížena tvorba T3 v hypofýze, což je doprovázeno klinicky nevýznamným zvýšením hladiny TSH..
Na buněčné úrovni působí amiodaron v důsledku strukturních podobností s T3 jako antagonista hormonů štítné žlázy. Nejaktivnější metabolit amiodaron DEA je jako kompetitivní inhibitor připojení T3 k alfa-1-T3 receptoru a jako nekompetitivní inhibitor beta-1-T3 receptoru. Je známo, že alfa-1-T3 receptory jsou přítomny hlavně v srdečních a kosterních svalech, beta-1-T3 receptory v játrech, ledvinách a mozku. Snížení příjmu T3 v kardiomyocytech má výrazný antiarytmický účinek v důsledku změny v expresi genů iontových kanálů a dalších funkčních proteinů [7, 15, 16].
Dlouhodobé užívání amiodaronu vede k významnému snížení hustoty beta-adrenergních receptorů a ke snížení srdeční frekvence. Současně se hustota alfa-adrenergních receptorů a obsah v séru T3 nemění.
Amiodaron má také přímý účinek na iontové kanály - inhibuje Na-K-ATPázu. Lék blokuje několik iontových proudů na membráně kardiomyocytu, zejména výstup K iontů během repolarizačních fází, jakož i vstup Na a Ca iontů [15, 16].
Kromě výše uvedených účinků mají amiodaron a DEA cytotoxický účinek na štítnou žlázu. Důkazem toho je porušení normální architektury štítné žlázy, nekrózy a apoptózy, přítomnost inkluzí, ukládání lipofuscinu a expanze endoplazmatického retikula [17]..
Snížení aktivity antioxidačních systémů, které je pravděpodobně způsobeno genovými mutacemi, vede ke zvýšenému oxidačnímu stresu, buněčné nekróze / apoptóze a masivní intersticiální zánětlivé reakci. Cytotoxicita indukovaná jódem je považována za jeden z mechanismů vývoje AIT typu 2. U jedinců s genetickou predispozicí k rozvoji autoimunitních chorob, jako je Hashimotova tyreoiditida, Gravesova choroba, oxidační stres přispívá k projevu autoimunitního zánětu (typ 1 AIT).
U 15–20% pacientů je zaznamenána dysfunkce štítné žlázy během léčby amiodaronem. Bylo zjištěno, že polovina pacientů, u nichž se vyvinula thyroidní patologie indukovaná amiodaronem, měla zpočátku subklinickou thyrotoxikózu nebo hypotyreózu, což jsou prediktory poruch [18]. Proto, pokud je u pacienta diagnostikována subklinická thyrotoxikóza v důsledku difúzního toxického strumy nebo toxického nodulárního / multinodulárního strumu, doporučuje se před zahájením antiarytmické terapie (podávání amiodaronu) radikální léčba (radiojodová terapie (RTI) nebo chirurgický zákrok))..
Klasifikace a diagnostika
Tyreotoxikóza s amiodaronem se nejčastěji vyskytuje u pacientů žijících v oblastech s nedostatkem jódu, zatímco hypotyreóza u pacientů s jódem. Ve studiích prováděných v oblastech s mírně nízkým (západní Toskánsko, Itálie) a normálním příjmem jódu (Massachusetts, USA) byla prevalence AIT přibližně 10%, resp. 2% hypotyreóza indukovaná amiodaronem (AIG) - 5% a 22%. Současně vyšetření pacientů v Nizozemsku v oblastech s dostatečným příjmem jódu ukázalo, že prevalence thyrotoxikózy, která se vyvinula v důsledku užívání amiodaronu, byla dvakrát vyšší než hypotyreóza. Podle statistik je AIH nalezena u 6% pacientů, AIT - v 0,003-15,0% [19].
Thyrotoxikóza se může vyvinout v prvních měsících léčby, po několika letech léčby a také několik měsíců po jejím vysazení. Mezi zahájením amiodaronu a rozvojem tyreotoxikózy mohou uplynout tři roky.
V závislosti na mechanismu patogeneze se rozlišují [20, 21]:
- AIT typu 1 - se často vyvíjí u jedinců s počáteční patologií štítné žlázy, včetně nodulární strumy, funkční autonomie nebo subklinické verze difúzního toxického strumy. Jód uvolňovaný z léčiva vede ke zvýšení syntézy hormonů štítné žlázy v zónách autonomie v žláze nebo ke spuštění autoimunitního procesu;
- AIT typu 2 - obvykle se vyvíjí u pacientů bez předchozího nebo současného onemocnění štítné žlázy. Patologie je způsobena destruktivními procesy v štítné žláze v důsledku působení amiodaronu, jakož i jodu (forma tyreoiditidy léku) a uvolňování dříve syntetizovaných hormonů do systémového oběhu [22];
- smíšený typ tyreotoxikózy (kombinace AIT typu 1 a 2) - zpravidla je diagnostikována retrospektivně, během studie pooperačního materiálu štítné žlázy nebo na klinice onemocnění (závažnost tyreotoxikózy, nedostatek účinku užívání tyreostatik nebo prednisolonu).
Vzhledem k antiadrenergní aktivitě amiodaronu a jeho blokujícímu účinku na přeměnu T4 na T3 mohou být klasické příznaky thyrotoxikózy - struma, pocení, třes rukou, úbytek na váze - mírné nebo chybí.
Vážným rizikem je účinek nadbytku hormonů štítné žlázy na kardiovaskulární systém: zhoršení průběhu předchozích arytmií, častější záchvaty anginy pectoris, výskyt nebo zesílení příznaků srdečního selhání [22]. Zvýšená citlivost kardiomyocytů na adrenergní stimulaci během thyrotoxikózy může zvýšit frekvenci komorových arytmií, zejména u pacientů s předchozí srdeční patologií. Hormony štítné žlázy přímo ovlivňují elektrofyziologické vlastnosti síňových myocytů, s nadměrným množstvím přispívají k rozvoji fibrilace síní [23]. S nediagnostikovanou a dlouho existující tyreotoxikózou se může vyvinout syndrom dilatační kardiomyopatie, který se projevuje snížením čerpací funkce srdce a srdečním selháním [24]..
Zhoršení průběhu arytmií u pacientů užívajících amiodaron je známkou pro hodnocení funkčního stavu štítné žlázy..
Diagnóza thyrotoxikózy je založena na stanovení hladiny TSH v séru pomocí radioimunometrické analýzy třetí generace. Hladina TSH nad spodní hranicí normy naznačuje vývoj thyrotoxikózy. Při manifestní thyrotoxikóze je snížení TSH doprovázeno zvýšením hladiny volného T4, normální nebo zvýšené hladiny volného T3. V subklinické variantě dysfunkce zůstávají hladiny volného T4 a T3 v normálních mezích. Studie volného T3 se provádí, pokud hladina volného T4 nepřekročí normální hodnoty.
Pro volbu správné taktiky řízení pro pacienty je důležité rozlišit dvě formy AIT (tabulka 2) [25]. Pro AIT typu 1 je charakteristický kromě změn hladiny TG, TSH a stanovení zvýšeného titru protilátek štítné žlázy (v případě projevu difúzního toxického strumy) normální nebo zvýšené vychytávání radioaktivního jodu. Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) s dopplerografií odhaluje příznaky souběžné patologie: nodulární struma nebo autoimunitní onemocnění štítné žlázy s normálním nebo zvýšeným průtokem krve.
AIT typu 2 se obvykle vyvíjí na pozadí intaktní štítné žlázy. Charakteristickým rysem těchto forem je závažnost tyreotoxikózy, včetně vývoje forem bolesti, které jsou klinicky podobné subakutní tyreoiditidě. Ve studii s radioaktivním jodem je zaznamenáno snížení akumulace léčiva v žláze. V biopsii štítné žlázy získané biopsií tenkou jehlou nebo po chirurgickém zákroku se nachází velké množství koloidů, infiltrace makrofágů a destrukce tyreocytů. Ve štítné žláze často nedochází k žádnému nebo sníženému průtoku krve, který je určován chováním ultrazvuku s dopplerografií, v laboratorních testech - protilátky na tyreoid peroxidázu, TG, protilátky na receptor TSH nejsou detekovány.
Léčba závisí na typu AIT a vyžaduje individuální přístup (obrázek) [26].
Vzhledem k tomu, že amiodaron je předepsán pro těžké a život ohrožující srdeční arytmie, rozhodnutí o pokračování v užívání nebo přerušení léčby je na kardiologovi..
Úkolem endokrinologa je opravit odhalené tyreoidální poruchy tak, aby byl zachován antiarytmický účinek léku.
K léčbě tyreotoxikózy u nás se používají thionamidy, glukokortikosteroidy, PJT, chirurgický zákrok, v zahraničí - také blokátory dodávky jódu do štítné žlázy - chloristan draselný.
U AIT typu 1 je volba výhodná pro thionamidy. Vzhledem k vysokému obsahu intrathyroidů v jodu se obvykle doporučuje potlačit syntézu hormonů štítné žlázy vysoké dávky tyreostatik (Carbimazol nebo Metizol 40–80 mg / den). Dlouhodobá léčba vysokými dávkami thionamidů je obvykle nezbytná u pacientů, kteří nadále dostávají amiodaron ze zdravotních důvodů. Řada autorů upřednostňuje pokračovat v léčbě udržovacími dávkami tyreostatik po celou dobu léčby amiodaronem, aby zcela nebo částečně blokovala syntézu TG [27]..
AIT typu 2 je onemocnění, které samy omezuje, to znamená, že několik měsíců po vysazení léku se obnoví funkce štítné žlázy a porušení se může spontánně vyřešit. U 17% pacientů se rozvíjí hypotyreóza, včetně přechodných, což vyžaduje dynamické pozorování. Pro léčbu AIT typu 2 způsobeného destrukcí štítné žlázy se předepisují glukokortikosteroidy, zejména prednison 30-60 mg / den, s postupným snižováním dávky a ukončením léčby po normalizaci hladiny volného T4. Průběh léčby může trvat až tři měsíce, zrušení glukokortikosteroidů v dřívějším termínu může vést k relapsu tyreotoxikózy [28, 29]. Trvalejší průběh může naznačovat smíšenou tyreotoxikózu [28].
Při těžké thyrotoxikóze (obvykle v kombinaci dvou forem) se používá kombinace thionamidu a glukokortikosteroidu (thiamazol 40–80 mg / den a prednison 40–60 mg / den) [28]. V případě rychlého účinku předepsané terapie lze předpokládat převahu destruktivního procesu, v budoucnu tiamazol zrušit. Pokud se klinický účinek vyvíjí pomalu, pak převládá AIT typu 1, což vyžaduje pokračující léčbu thiamazolem a postupné snižování dávky prednisolonu, dokud není zcela zrušen..
Pokud je konzervativní léčba AIT neúčinná, mohou někteří pacienti vyžadovat chirurgický zákrok - totální tyreoidektomie [30]. U život ohrožujících arytmií lze rychlého zotavení euthyroidismu dosáhnout plazmaferézou s následnou tyreoidektomií [31]. Řada autorů, jako alternativní radikální metoda léčby AIT u pacientů se závažnou srdeční patologií, kteří musí ze zdravotních důvodů pokračovat v užívání amiodaronu, doporučuje radioaktivní terapii jódem [32]..
Pokud je amiodaron předepsán pro primární nebo sekundární profylaxi fatálních srdečních arytmií nebo není jeho odstranění možné z jiných důvodů (jakékoli formy arytmií vyskytujících se závažnými klinickými příznaky a nevyřešené jinou antiarytmickou terapií), je thyrotoxikóza kompenzována na pozadí pokračujícího podávání amiodaronu..
Je důležité si uvědomit, že před zahájením léčby amiodaronem je nezbytná důkladná studie funkce štítné žlázy. V budoucnosti se to při užívání léku provádí nejméně jednou za šest měsíců a zhoršuje se průběh arytmie. Subklinická nebo manifestní tyreotoxikóza v důsledku autonomně fungujících adenomů štítné žlázy nebo difúzního toxického strumy vyžaduje před zahájením amiodaronu preventivní RTT nebo strumektomii.
Nedávné studie umožnily optimalizovat léčbu pacientů s tyreotoxikózou, která se vyvinula s amiodaronem. Pro výběr léčebné taktiky je zásadní určit typ AIT. U AIT typu 1 jsou účinné tyreostatika, AIT typu 2 - glukokortikosteroidy. Smíšené formy onemocnění vyžadují kombinovanou léčbu těmito léky. Pokud není farmakoterapie možná, měla by se zvážit chirurgická léčba nebo RHT. O otázce zrušení nebo pokračování léčby amiodaronem by mělo být rozhodnuto individuálně za účasti kardiologa a endokrinologa..
Odkud pochází hypertyreóza nebo hyperaktivita štítné žlázy?
Hypertyreóza, známá také jako hyperaktivní štítná žláza, zahrnuje nadprodukci hormonů štítné žlázy tyroxinu a trijodtyroninu. Existuje několik možných příčin hypertyreózy, včetně Gravesovy choroby, štítné žlázy, štítné žlázy, doplňků jódu, amiodaronu a rakoviny..
Gravesova choroba
Nejčastější příčinou hypertyreózy je autoimunitní onemocnění známé jako Gravesova choroba. Představuje více než 7 z 10 případů. Imunitní systém u lidí s Gravesovou chorobou produkuje podivnou protilátku nazývanou imunoglobulin stimulující štítnou žlázu (TSI), která cílí na štítnou žlázu. Jeho účinkem je, aby štítná žláza reagovala zvýšením své kapacity a velikosti, aby produkovala více hormonů štítné žlázy než obvykle.
Toxické adenomy nebo toxické nodulární strumy
Růst hrudek nebo uzlů ve štítné žláze může také ovlivnit produkci hormonů štítné žlázy a v některých případech může způsobit hypertyreózu. Některé z nich jsou známé jako toxické uzliny nebo adenomy, pokud existují zjevné příznaky a známky hypertyreózy s jedním hyperfunkčním uzlem. Je vidět, že to představuje pouze asi 5% případů. Jiné mohou zahrnovat toxický maligní multinodulární struma (složitější, protože transformovaná forma toxického strumy), až jedna pětina případů.
Tyreoiditida
Tyreoiditida je zdravotní stav, který je spojen s nadměrnou sekrecí hormonů z štítné žlázy. Ve většině případů v důsledku infekce nebo narušení imunitního systému, který cílí na buňky štítné žlázy, se uvolňuje velké množství předem vytvořeného a akumulovaného hormonu štítné žlázy. To může vést ke zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi a v důsledku toho k hypertyreóze. U žen po těhotenství je to běžná příčina..
Jódové doplňky
Jód je důležitou součástí produkce tyroxinu a trijodtyroninu ve štítné žláze. Obvykle se získává ze zdrojů potravy, ale významné zvýšení příjmu jódu, stejně jako u doplňků stravy, může ovlivnit produkci hormonů štítné žlázy a vést k hypertyreóze..
Doplňkový hypertyreóza je nejčastější u lidí, kteří jsou již ohroženi hypertyreózou v důsledku zdravotního stavu, jako jsou uzliny štítné žlázy. Také se někdy nazývá hypertyreóza indukovaná jodem nebo Jobsův jev..
Amiodaron
Amiodaron je antiarytmikum běžně používané k léčbě fibrilace síní. Protože obsahuje jód, může způsobovat hypertyreózu, zejména u lidí, kteří již jsou touto chorobou ohroženi, například u těch, kteří mají uzliny štítné žlázy. Tento typ hypertyreózy je obtížnější léčit než jiné typy nemocí..
Rak
Folikulární rakovina štítné žlázy, také známá jako fungující rakovina, může ve vzácných případech způsobit hypertyreózu. Tento typ onkologie začíná ve folikulech štítné žlázy a rakovinné buňky mohou někdy produkovat hormony štítné žlázy, tyroxin a trijodtyronin. To vede k hypertyreóze..
Přečtěte si také:
Pokud chcete dostávat operativní komentáře a novinky, vložte do svého informačního toku „Pravda.Ru“:
Přidejte do svých zdrojů Pravda.Ru ve zdrojích Yandex.News nebo News.Google
Rádi vás také uvidíme v našich komunitách na VKontakte, Facebook, Twitter, Odnoklassniki.
Management pacientů s amiodaronovou dysfunkcí štítné žlázy. Novinky Evropské asociace štítné žlázy 2018.
* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI
Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.
Přečtěte si nové vydání
Léčba amiodaronem je spojena s vývojem dysfunkce štítné žlázy (štítné žlázy) a změnami laboratorních parametrů jejích funkcí. Izolovají se hypotyreóza indukovaná amyodaronem (AIG) a thyrotoxikóza indukovaná amiodaronem (AIT). Existují také smíšené / nediferencované formy. Ačkoli se AIH může vyvíjet u pacientů s normální štítnou žlázou a bez autoimunitní reakce, nejčastěji se vyvíjí u pacientů s latentní chronickou autoimunitní tyreoiditidou, která převládá u žen, stejně jako v oblastech nasycených jódem..
U všech pacientů léčených amiodaronem byly v analýzách zaznamenány včasné (3 měsíce) změny hladiny hormonů štítné žlázy. Vysoký obsah jódu v amiodaronu zvyšuje koncentraci anorganického jódu v krevní plazmě a vylučování jódu močí. Díky působení Wolf-Čajkov se štítná žláza přizpůsobuje přetížení jódu potlačením organizace jódu a snížením hladiny hormonů štítné žlázy. Posledně jmenovaný účinek je hlavním důvodem zvýšení koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu v séru.
Zatímco AIG je snadno léčitelný, AIT je diagnostická a terapeutická komplikace. Většina pacientů s AIT 2 (destruktivní tyreoiditida) je úspěšně léčena glukokortikoidy (HA), nemusí být nutné amiodaron zrušit. Léčba AIT 1 (smíšené / nediferencované formy) je mnohem obtížnější úkol kvůli rezistenci jódem nasycené žlázy na antithyroidní léky. Vzhledem ke složitosti diagnostické diferenciace mezi AIT 1 a smíšenými / nediferencovanými formami se často používá kombinovaná léčba..
Klíčová slova: dysfunkce štítné žlázy, jód, hypotyreóza indukovaná amiodaronem, thyrotoxikóza indukovaná amiodaronem, tyroidektomie, amiodaron.
Citace: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Management pacientů s amiodaronovou dysfunkcí štítné žlázy. Novinky Evropské asociace štítné žlázy 2018. Rakovina prsu. 2018; 11 (II): 101-104.
Léčba pacientů s dysfunkcí štítné žlázy související s amiodaronem. Novinky Evropské asociace štítné žlázy 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina
Pirogov Ruská národní výzkumná lékařská univerzita v Moskvě
Léčba amiodaronem je spojena s vývojem dysfunkce štítné žlázy a změnami laboratorních parametrů jejích funkcí. Existuje hypotyreóza indukovaná amiodaronem (AIH) a thyrotoxikóza indukovaná amiodaronem (AIT). Existují také smíšené / nediferencované formy. Přestože se AIH může vyvíjet u pacientů s normální štítnou žlázou a bez autoimunitní reakce, nejčastěji se vyvíjí u pacientů s latentní chronickou autoimunitní tyreoiditidou, převažuje u žen i v oblastech nasycených jódem..
U všech pacientů léčených amiodaronem došlo v analýzách k časným (3 měsícům) změnám hladin hormonu štítné žlázy. Vysoký obsah jódu v amiodaronu zvyšuje anorganický jód krevní plazmy a vylučování jódu močí. Díky efektu Wolff-Chaikoff se štítná žláza přizpůsobuje přetížení jódu potlačením organizace jodu a snížením hladiny hormonů štítné žlázy. Posledně uvedený účinek je hlavní příčinou zvýšení koncentrace thyrotropního hormonu v séru.
Zatímco AIH lze snadno léčit, AIT se představuje jako diagnostická a terapeutická obtíž. Většina pacientů s AIT 2 (destruktivní tyreoiditida) je úspěšně léčena glukokortikosteroidy a nemusí být nutné amiodaron zrušit. Léčba AIT 1 (smíšené / nediferencované formy) je mnohem obtížnější úkol kvůli rezistenci jódem nasycené žlázy na antithyroidní léčiva. Vzhledem k obtížím v diagnostické diferenciaci mezi AIT 1 a smíšenými / nediferencovanými formami se často používá kombinovaná léčba..
Klíčová slova: dysfunkce štítné žlázy, jod, hypotyreóza indukovaná amiodaronem, thyrotoxikóza indukovaná amiodaronem, tyroidektomie, amiodaron.
Citace: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Léčba pacientů s dysfunkcí štítné žlázy související s amiodaronem. Novinky Evropské asociace štítné žlázy 2018 // RMJ. 2018. Č. 11 (II). Str. 101-104.
Článek představuje zprávy Evropské asociace štítné žlázy v roce 2018. Jsou zvýrazněny rysy řízení pacientů s dysfunkcí štítné žlázy spojené s amiodaronem (hypotyreóza, tyreotoxikóza)..
Úvod
Patogeneze změn štítné žlázy v léčbě amiodaronu a taktika léčby jeho dysfunkce
Jak amiodaron ovlivňuje testy funkce štítné žlázy u pacientů s euthyroidem?
Většina pacientů, kteří začali dostávat amiodaron (obvykle 200 mg / den), má euthyroidismus, i když se používají velké dávky (400 mg / den) [6]. U všech pacientů léčených amiodaronem však byly v analýzách pozorovány časné (3 měsíce) změny hladin hormonu štítné žlázy v séru. Vysoký obsah jódu v amiodaronu zvyšuje koncentraci anorganického jódu v krevní plazmě 40krát, vylučování jódu močí až 15 000 mikrogramů za 24 hodin. Díky působení Wolf-Čajkov se štítná žláza přizpůsobuje přetížení jódu potlačením organizace jódu a snižováním hladiny hormonů SHCHZH. Posledně uvedený účinek je hlavním důvodem zvýšení koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu v séru (TSH). Krátkodobá léčba amiodaronem (400 mg / den po dobu 3 týdnů) snižuje rychlost produkce tyroxinu (T4) a rychlost metabolismu T4 [6]. Amiodaron také potlačuje intracelulární přenos T4 a aktivitu jodtyronindeodinázy typu 2 v hypofýze, následuje snížení produkce intracelulárního trijodtyroninu (T3) a vazba hormonu štítné žlázy na jeho příbuzný receptor v hypofýze [7]. Tyto hypofyzární účinky se však projevují také v chronických stádiích během dlouhodobé léčby amiodaronem a jsou pravděpodobně méně důležité pro změny hladin TSH než Wolf-Čajkovův efekt. Později vlčí - Čajkovův efekt prochází [8] a sérová koncentrace T se normalizuje4 a TTG. V této fázi T úrovně4, zdarma T4 (svT4) a transformovaný T3 (PT3) se zvyšují, zatímco hladiny celkového T v séru3 a zdarma T3 (svT3) jsou sníženy v důsledku potlačení aktivity jaterní jodidotyronin deiodinázy typu 1 [9, 10].
Zvýšení koncentrace PT3 v séru je obvykle mnohem větší než snížení koncentrace T3 v séru [11]. Výše uvedené změny v séru T4, T3 a Pá3 pozoroval se brzy během léčby amiodaronem a přetrvával po dlouhodobou léčbu. Po 3 měsících Při terapii bylo dosaženo ustáleného stavu, kdy se hladina TSH v séru vrátila k výchozím hodnotám [12]. Normalizace sérového TSH je s největší pravděpodobností spojena se zvýšeným tempem produkce T4 a snížení metabolické rychlosti [6, 13]. Změny v rychlosti výroby T4 a metabolické rychlosti potlačují T blok3, čímž se zvyšuje sérové T3 v nízkém normálním rozsahu [13]. S kumulativní dávkou amiodaronu, celkové hladiny T v séru4, svT4 a Pá3 zůstávají na horní hranici normy nebo mírně zvýšené, zatímco sérové hladiny T3 (biochemicky aktivní hormon) jsou v normálním rozmezí na dolní hranici. Tento biochemický profil pacientů léčených amiodaronem se považuje za euthyroid..
Měli by být všichni pacienti s AIH léčeni? Pokud by měl být amiodaron u těchto pacientů vysazen?
Prevalence AIH u pacientů léčených amiodaronem může dosáhnout 26% (subklinická hypotyreóza) a 5% (manifestní hypotyreóza) [14]. Přestože se AIH může vyvíjet u pacientů s normální štítnou žlázou a bez autoimunitní reakce, nejčastěji se vyvíjí u pacientů s latentní chronickou autoimunitní tyreoiditidou, převažuje u žen i v oblastech nasycených jódem [2, 15, 16]. Klinicky se příznaky AIH neliší od příznaků hypotyreózy jiné etiologie, ale stojí za zmínku, že těžká hypotyreóza může zvýšit citlivost komor na život ohrožující arytmie [17]..
AIG nevyžaduje stažení amiodaronu. Léčba levothyroxinem sodným (LN) se doporučuje ve všech případech manifestní hypotyreózy, přičemž se tomu lze vyhnout v subklinických formách, zejména u starších osob, ale stav štítné žlázy by se měl často hodnotit, aby se identifikoval možný vývoj hypotyreózy (obr. 1).
Kolik typů AIT lze rozlišit a jaká jsou diagnostická kritéria?
AIT typu 1 je forma hypertyreózy indukované jódem způsobená nadměrnou, nekontrolovanou syntézou tyreoidálních hormonů autonomně fungující štítné žlázy v reakci na jodovou zátěž, která se obvykle vyvíjí v přítomnosti původně štítných žláz nebo latentní Gravesovy choroby [1, 2, 18]. AIT 2. typu -
je to destruktivní tyreoiditida, která se vyvíjí s normální štítnou žlázou [1, 2, 18]. Smíšená / nediferencovaná forma se také vytvoří, když pacient má oba typy. AIT typu 2 převládá v oblastech s nedostatkem jódu [1, 2, 18], což je nejběžnější forma AIT [19]. Diagnóza AIT obvykle zahrnuje zvýšení hladiny CBT v séru.4 a svt3 a snížené hladiny TSH v séru [20]. Antithyroidní protilátky, stejně jako protilátky proti antithyroidní thyroidní peroxidáze, jsou obvykle pozitivní na AIT 1 a negativní na AIT 2 [1], ačkoli jejich přítomnost není nezbytná pro stanovení diagnózy AIT 1 [21]..
Pomocí ultrazvuku můžete rychle posoudit objem štítné žlázy, nodulární formace, parenchymální echogenní struktury a vaskularizaci. Obecně většina dat ukazuje, že standardní štítný ultrazvuk má nízkou diagnostickou hodnotu. Ultrazvuk s Dopplerovým efektem je neinvazivní hodnocení vaskularizace štítné žlázy v reálném čase [18], je dobrou pomocí při diagnostice destruktivní formy AIT 2 (nedostatek hypervaskularizace spolu s vysokými hladinami hormonů štítné žlázy (tabulka 1) [22].
Je AIT vždy nouzová situace??
V některých případech AIT může léčba amiodaronem pokračovat?
Jaká je léčebná strategie pro AIT 1?
Jaká je taktika pro AIT 2?
Jaká je taktika pro smíšené / nediferencované formy AIT?
Rozdíl mezi AIT 1, AIT 2 a smíšenými / nediferencovanými formami může být důležitý pro stanovení dalších taktik léčby [1, 34].
Smíšené / nediferencované AIT (i když nejsou plně charakterizovány) se nacházejí v klinické praxi a jsou způsobeny jak patogenetickými mechanismy AIT 1 (hypertyreóza vyvolaná jodem), tak AIT 2 (destruktivní tyreoiditida) [1, 34]. Je vysoce nepravděpodobné, že pacienti s AIT a morfologicky normální štítnou žlázou, postrádající vaskularizaci, negativní protilátky proti anti-TSH mají smíšené / nediferencované formy AIT. U těchto pacientů umožňuje na základě fyzikálního vyšetření citlivost protilátek na receptory anti-TSH diagnostiku AIT 2 a léčbu hepatitidy B [35]. Rozlišení mezi AIT 1 a smíšenými / nediferencovanými formami AIT je obtížnější, obvykle se jedná o diagnózu vyloučení (v přítomnosti nodulární strumy). Terapeutický přístup v této situaci není jasný. Pokud nelze stanovit přesnou diagnózu, lze navrhnout 2 možné přístupy. Nejprve začnou léčbou thionamidy (± chloristan sodný), jako u AIT 1, v nepřítomnosti biochemického zlepšení v relativně krátkém časovém období (odůvodněné 4-6 týdnů), přidejte HA s předpokladem, že ve stávající patologii dochází k destruktivní složce. Alternativní metodu představuje kombinovaná léčba (thionamidy a HA) od samého počátku [36]. Thyroidektomie je oprávněná v případě slabé odpovědi na kombinovanou terapii (obr. 2).
Může být amiodaron obnoven (pokud je to nutné) u pacientů s předchozí AIT?
Závěr
Pouze pro registrované uživatele
Tyreopatie indukované amiodaronem
Tyreopatie indukované amiodaronem (AmIT, AIT) jsou skupinou patologických onemocnění štítné žlázy způsobených dlouhodobým užíváním antiarytmického léku amiodaronu. Kurz je často asymptomatický, někdy se objevují slabé a středně silné známky hypertyreózy (podrážděnost, pocit tepla, tachykardie, třes) nebo hypotyreóza (chlad, slabost, ospalost, únava). Diagnóza zahrnuje krevní testy na tyroxin, trijodtyronin a hormon stimulující štítnou žlázu, scintigrafii a ultrazvuk s dopplerografií štítné žlázy. U hypotyreózy je předepsána hormonální substituční léčba, s tyreotoxikózou - tyreostatiky nebo glukokortikoidy.
ICD-10
Obecná informace
Amiodaron se vztahuje na antiarytmika, je široce používán v kardiologické praxi při léčbě těžkých arytmií, síňových a komorových extrasystolů, syndromu WPW, arytmií při koronárním a srdečním selhání. Mezi vedlejší účinky léků patří hypertyreóza a hypotyreóza nebo tyopatie indukované amiodaronem. Synonymní jména pro poruchy této skupiny jsou amiodaronem indukovaná tyreoiditida, cordaronem indukovaná tyreopatie. Prevalence patologie mezi pacienty užívajícími lék je asi 30%. Hypertyreóza je častěji zaznamenána v regionech s nedostatkem jódu, kde její frekvence dosahuje 12%. Epidemiologie hypotyreózy je vyšší v oblastech s mírným příjmem jódu v rozmezí od 6 do 13%.
Příčiny AIT
Amiodaron je 39% jodu, je derivát benzofuranu, který je v molekulární struktuře podobný hormonu tyroxinu. Během léčby tímto lékem tělo přijímá denně 7 až 21 g jódu s průměrnou fyziologickou potřebou 200 mcg / den. Dlouhodobé podávání amiodaronu přispívá k narušení výměny hormonů štítné žlázy a thyrotropinu, což se projevuje hypo- nebo hypertyreózou. Charakteristickým rysem tohoto léku je schopnost hromadit se v játrech a tukové tkáni. Průměrný poločas těla je v průměru 53–55 dní, takže se tyreopatie vyvolané amiodaronem mohou vyvinout za 1–2 měsíce po ukončení léčby. Ohroženy jsou ženy ve věku od 35 do 40 let, starší lidé i lidé s dysfunkcemi štítné žlázy.
Patogeneze
Působením amiodaronu se mění metabolismus jodovaných hormonů, jejich regulace hladiny hypofýzou prostřednictvím TSH. Lék narušuje přeměnu tyroxinu na trijodtyronin v thyrotropocytech inhibicí enzymu deiodinázy-II. Enzym deodoruje vnitřní kruh tyroxinu, zajišťuje jeho přeměnu na trijodtyronin, reguluje hladinu metabolicky inertní frakce T3 a udržuje koncentraci tohoto hormonu v nervové tkáni. Amiodaron snižuje citlivost hypofýzy na účinky hormonů obsahujících jód. Z tohoto důvodu je u většiny pacientů na začátku léčby zjištěno mírné zvýšení thyrotropinu při normálním množství tyroxinu a trijodtyroninu - euthyroidní hyperthyrotropinémie.
Vzhledem k patogenezi se rozlišují tři typy patologií štítné žlázy vyvolané amiodaronem. U thyrotoxikózy indukované amiodaronem typu I jsou hormonální změny spojeny s nadměrným příjmem jodu. Toto onemocnění se často vyskytuje na pozadí predispozice k multinoduulární strumě a funkční autonomii štítné žlázy. Kardaronem indukovaná tyreopatie typu II je častější kvůli toxickému účinku léku na tyreocyty. Vyvíjí se specifická forma tyreoiditidy s destruktivní tyreotoxikózou. Třetí možností pro tyreopatopatii je hypotyreóza. Je diagnostikována u jedinců v krvi, u nichž jsou přítomny protilátky proti peroxidáze štítné žlázy, a proto se jako patogenetický mechanismus předpokládá provokace autoimunitní tyreoiditidy nadbytkem jodu..
Příznaky AIT
Existují tři možnosti pro klinický obraz patologických onemocnění štítné žlázy vyvolaných užíváním amiodaronu. Při indukované hypotyreóze chybí výrazné příznaky. Většina pacientů si nevšimne žádné změny ve zdraví. Někteří uvádějí výskyt denní ospalosti a slabosti, rychlý nárůst únavy při výkonu obvyklé práce a periodický výskyt chladu. Objektivně snížení tělesné teploty, arteriální hypotenze, zpomalení pulsu, otoky, menstruační nepravidelnosti.
AmIT typu 1 se projevuje obrazem rozvinuté hypertyreózy. Pacienti se stanou podrážděnými, neklidnými, úzkostlivými, mají potíže s koncentrací a zapamatováním si informací a vypadají nevšímavě, rozptýleně. Tremor se vyvíjí, v těle se objevují horké záblesky, pocení a žízeň zesílí. Pacienti snášejí teplo a dusnost, zhubnou, v noci špatně spí. AmIT typu 2 má často příznaky, protože použití amiodaronu eliminuje příznaky kardiovaskulární dysfunkce charakteristické pro tyreotoxikózu. Klinický obraz je často reprezentován pouze slabostí svalů a úbytkem hmotnosti..
Komplikace
Důsledky léčby amiodaronem jsou obvykle reverzibilní, po vysazení léku se funkce štítné žlázy vrátí k normálu. Přetrvávající komplikace jsou způsobeny vlivem nadměrného množství hormonů T3 a T4 na srdce: průběh stávajících arytmií se zhoršuje, záchvaty anginy jsou častější, objevují se a zhoršují se srdeční selhání. Thyrotoxikóza vede k přecitlivělosti svalových buněk srdce na účinky adrenalinu, norepinefrinu, dopaminu, což zvyšuje riziko komorových arytmií. Hormony obsahující jód mají přímý účinek na kardiomyocyty, mění jejich elektrofyziologické vlastnosti a vyvolávají fibrilaci síní. S prodlouženým průběhem AmIT prvního typu je možný rozvoj dilatační kardiomyopatie.
Diagnostika
Pokud je podezření na tyopatii, jsou pacienti užívající amiodaron předáni ke konzultaci s endokrinologem. V počáteční fázi vyšetření specialista analyzuje anamnézu, stanoví dobu trvání antiarytmického léčiva, jeho dávkování a přítomnost patologií štítné žlázy. Stížnosti pacientů chybí nebo odpovídají obrázku hypo- nebo hypertyreózy. K potvrzení diagnózy a diferenciace různých typů štítné žlázy se používají následující metody:
- Thyroscintigrafie. U pacientů s tyreotoxikózou je předepsána studie radioizotopů jódu (scintigrafie štítné žlázy). AIT-1 má normální nebo zvýšený příjem léčiva, zatímco AIT-2 vykazuje sníženou akumulaci jodu ve žlázové tkáni.
- Sonografie. Podle výsledků ultrazvuku štítné žlázy a dopplerografie u tyreopatie typu 1 jsou diagnostikovány příznaky multinodulární strumy nebo autoimunitní léze žlázy s normálním nebo zvýšeným průtokem krve. U pacientů s tyreopatopatií typu 2 je průtok krve často snížen nebo není detekován..
- Krevní test (hormony a protilátky). Při hypotyreóze jsou hodnoty T4 výrazně sníženy a titr AT-TPO je zvýšen. AmIT 1 je diagnostikována zvýšenou hladinou T3, T4, TSH s rozšířeným klinickým obrazem. Charakteristickým rysem AmIT-2 je významné zvýšení hladiny T4 (od 60 pmol / l), mírné zvýšení volného T3 v kombinaci s mírnými příznaky nebo na pozadí asymptomatického průběhu.
Ošetření AIT
Taktiku managementu pacientů určuje společně kardiolog a endokrinolog. Etiotropní směr terapie je zrušení amiodaronu, ale v mnoha případech je to nemožné, protože přerušení léčby vyvolává ventrikulární arytmii, což je spojeno s rizikem rozvoje život ohrožujících stavů. Cílem terapie je normalizace hladiny hormonů T4 a T3. Výběr metod závisí na formě nemoci:
- Hypotyreóza AmIT. Projevená hypotyreóza je korigována hormonální substituční terapií. Pacientům jsou předepsány tyroxinové přípravky. Délka léčby se liší s ohledem na kompenzační schopnosti žlázy, závažnost autoimunitní složky, možnost zrušení amiodaronu.
- AmITI. Léčí se tyrostatika. V důsledku nadměrného příjmu jodu jsou indikovány velké dávky léků, které potlačují produkci hormonů..
- AmITII. Při destruktivních procesech ve štítné žláze se používají glukokortikosteroidy, například prednisolon. Délka kurzu - až 3 měsíce.
- Smíšený amit. Při kombinaci dvou forem tyreotoxikózy je pozorován závažný průběh onemocnění, který vyžaduje současné použití tyreostatik a glukokortikoidů. V procesu léčby je stanoven převládající typ tyreopatie, jeden z léků je zrušen.
Pokud je konzervativní léčba thyrotoxikózy vyvolané amiodaronem neúčinná, je třeba radikálních opatření zaměřených na potlačení hormonální funkce štítné žlázy. Provádí se totální tyreoidektomie (chirurgické odstranění žlázy). Pacientům se závažnými srdečními abnormalitami, které jsou kontraindikací k chirurgickému zákroku, je předepsána radiojodová terapie, která způsobuje smrt štítných buněk.
Prognóza a prevence
Výsledek amiodaronem indukované tyreoiditidy je ve většině případů příznivý, zejména pokud existuje možnost stažení antiarytmika. Hypotyreóza je úspěšně kompenzována hormonální terapií, tyreotoxikózou - tyreostatiky, glukokortikoidy. Aby se tomuto stavu zabránilo, měli by mít pacienti užívající kordaron každých šest měsíců krevní test k určení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu, tyroxinu a trijodtyroninu. Výsledky laboratorních testů umožňují endokrinologovi posoudit funkčnost štítné žlázy a vypočítat riziko rozvoje štítné žlázy..
Hypotyreóza způsobená drogami a jinými exogenními látkami (E03.2)
Verze: MedElement Disease Guide Guide
obecná informace
Stručný popis
Hypotyreóza vyvolaná amiodaronem - snížení funkce štítné žlázy (hypotyreóza) s amiodaronem.
Amiodaron je v tucích rozpustný benzofuranový antiarytmikum, které má komplexní účinek na štítnou žlázu (štítnou žlázu), včetně hormonálního metabolismu. Amiodaron má poměrně vysoký obsah jodu a může zhoršit dysfunkci štítné žlázy na pozadí již existující patologie a může také způsobit rozvoj destruktivní tyreoiditidy Tyreitida - zánět štítné žlázy.
u pacientů s normální štítnou žlázou.
Celková incidence hyper- a hypotyreózy u pacientů užívajících amiodaron je 14–18%. Vzhledem k obzvláště dlouhému poločasu léku se tyto problémy mohou objevit několik měsíců po zrušení léčby amiodaronem.
- Profesionální zdravotní průvodci. Standardy léčby
- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, schůzky
Stáhněte si aplikaci pro ANDROID
- Profesionální zdravotní průvodci
- Komunikace s pacienty: otázky, recenze, schůzky
Stáhněte si aplikaci pro ANDROID
Klasifikace
Etiologie a patogeneze
Etiologie
Amiodaron obsahuje velké množství jodu (39% hmotnosti); jedna tableta (200 mg) léčiva obsahuje 74 mg jodu, během jehož metabolismu se denně uvolňuje asi 7 mg jodu. Při užívání amiodaronu vstupuje do těla denně 7-21 g jódu (fyziologická potřeba jódu je asi 200 mcg).
Amiodaron ve velkém množství se hromadí v tukové tkáni a játrech. Eliminační poločas léčiva je v průměru 53 dnů nebo více, a proto se thyroidopatie vyvolané amiodaronem mohou vyskytovat dlouho po ukončení léčby..
Jako léčba život ohrožujících komorových arytmií byl amiodaron schválen pro použití v roce 1985. Amiodaron je také účinný při léčbě paroxysmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní a flutteru. Užívání léku snižuje riziko kardiovaskulární úmrtnosti a zvyšuje přežití pacientů se srdečním selháním.
Patogeneze
Amiodaron narušuje metabolismus a regulaci hormonů štítné žlázy na všech úrovních. Inhibicí deiodinázy typu 2 narušuje přeměnu T4 a T3 v hypofýzách hypofýzy, což vede ke snížení citlivosti hypofýzy na hormony štítné žlázy. U mnoha pacientů, kteří dostávají amiodaron, zejména na začátku léčby, je určité zvýšení hladiny TSH stanoveno s normální hladinou hormonů štítné žlázy (euthyroidní hyperthyrotropinémie)..
Účinky amiodaronu na štítnou žlázu:
- blokuje organizaci jódu a narušuje syntézu hormonů štítné žlázy ve štítné žláze;
- může vést k rozvoji tyreotoxikózy v důsledku specifické tyreoiditidy nebo k rozvoji choroby "jód-bazedovoy";
- zpomaluje vůli T4, potlačuje 5'-jodaci T4 a reverzní T3;
- stimuluje sekreci TSH.
Epidemiologie
Faktory a rizikové skupiny
Klinický obrázek
Příznaky, samozřejmě
Subklinická verze hypotyreózy může být asymptomatická, ale mohou se vyskytnout známky mírné nedostatečnosti štítné žlázy (změny v emoční sféře, poškození paměti, deprese) v kombinaci se zhoršeným metabolismem lipidů (zvýšený poměr LDL cholesterolu, celkový cholesterol / HDL, LDL / HDL a snížený HDL).
Deprese hypotyreózy indukované amiodaronem je charakterizována pocitem paniky a sníženým účinkem léčby antidepresivy. Předpokládá se, že subklinická hypotyreóza není příčinou rozvoje deprese, ale může snížit práh rozvoje depresivních stavů a ztěžovat nápravu těchto poruch..
Stížnosti pacientů jsou zpravidla spojeny s hypotyreózou až po detekci hormonálních změn, ale u 25–50% pacientů mohou být detekovány cíleným dotazováním..
Diagnostika
U pacientů užívajících amiodaron by mělo být každých 6 měsíců provedeno hodnocení funkce štítné žlázy. V tomto procesu jsou tyto nebo jiné změny nejčastěji detekovány.
Amiodaronem indukované tyreopatie se mohou také vyvinout rok po ukončení léčby, což vyžaduje pečlivé studium anamnézy. Zvláštní pozornost by v tomto ohledu měla být věnována starším pacientům se srdeční arytmií..
Diagnóza hypotyreózy je založena na stanovení snížených hladin volného T4 a zvýšené hladiny TSH nebo izolované zvýšení TSH v subklinické hypotyreóze. Úroveň T3 není spolehlivý ukazatel, protože u pacientů s euthyroidem užívajících amiodaron může být nízký as hypotyreózou - v rámci normálních limitů.
Laboratorní diagnostika
Diferenciální diagnostika
Léčba
Hypotyreóza spojená s amiodaronem může být eliminována dvěma způsoby:
2. Výběr substituční terapie štítné žlázy s pokračujícím podáváním léčiva.
V praxi není ve většině případů zrušení amiodaronu možné, protože léčivo se používá ze zdravotních důvodů, zejména k léčbě těžkých komorových tachyarytmií. V takových případech léčba amiodaronem obvykle pokračuje a L-tyroxin je předepisován pacientům, aby snížili hladiny TSH na horní normální rozmezí..
Doporučuje se zahájit substituční terapii hormonů štítné žlázy s minimálními dávkami 12,5-25 mcg denně s postupným zvyšováním od 4 do 6 týdnů až po efektivní pod kontrolou TSH, EKG nebo EKG monitorováním Holterem, přičemž se zabrání dekompenzaci srdeční patologie nebo rozvoji arytmie..
Hladina TSH je hlavním parametrem při sledování náhradní terapie. Pacient by měl zůstat pod dohledem, aby se vyhodnotila dynamika stavu během léčby po dobu prvních 6 týdnů a poté každé 3 měsíce. Při absenci změn v laboratorních parametrech lipidového spektra a klinických příznaků je léčivo zrušeno.
Indikací pro jmenování terapie L-tyroxinem u pacientů se souběžnou srdeční patologií a subklinickou hypotyreózou je hladina TSH nad 10 mU / l - aby se zabránilo rozvoji klinické hypotyreózy a dyslipidémie.
Indikací pro jmenování terapie L-tyroxinem u pacientů se souběžnou srdeční patologií a subklinickou hypotyreózou s hladinou TSH nižší než 10 mU / l je přítomnost dyslipidémie.
Algoritmus pro léčbu hypotyreózy spojené s amiodaronem
Předpověď
Hospitalizace
Prevence
Všichni pacienti, kteří plánují předepsat amiodaron, musí provést studii funkčního stavu štítné žlázy a její struktury. To umožňuje nejen detekovat přítomnost patologie štítné žlázy, ale také předvídat možný vývoj tyreotoxikózy nebo hypotyreózy po zahájení léčby.
Plán vyšetření štítné žlázy před předepsáním léku zahrnuje:
Přítomnost protilátek proti TPO zvyšuje riziko rozvoje hypotyreózy spojené s amiodaronem u pacientů s autoimunitní tyreoiditidou, zejména během prvního roku léčby.
Opětovné stanovení séra St. T4, TSH lze provést 3 měsíce po zahájení léčby a poté každých 6 měsíců. U normálních ukazatelů se monitorování provádí na úrovni TSH 1-2krát ročně, zejména u pacientů se změněnou štítnou žlázou..
Pokud před léčbou nebo jejím vývojem během užívání léku existuje patologie štítné žlázy, léčení se provádí podle výše uvedených doporučení.
Monitorování funkce štítné žlázy