Amiodaronem indukovaná tyreoiditida typu 2, 2, které si vybrat

V klinické praxi se lékaři různých specializací musí často vypořádat s problémem předepisování léků, které jsou nejen vysoce účinné, ale také s celou řadou vedlejších účinků, které mohou komplikovat průběh základního onemocnění

V klinické praxi se lékaři různých specializací musí často vypořádat s problémem předepisování léků, které jsou nejen vysoce účinné, ale mají také celou řadu vedlejších účinků, které mohou komplikovat průběh základního onemocnění. Mezi tyto léky patří amiodaron, který zaujímá vedoucí postavení v léčbě potenciálně maligních a maligních forem komorových arytmií, ale který má širokou škálu účinků na štítnou žlázu..

Amiodaron, antiarytmikum třídy III, objevili Tondeur a Binon v roce 1960 a od té doby se široce používá v kardiologické praxi. Frekvence jeho užívání dosahuje 24,1% z celkového počtu předpisů pro antiarytmika.

Lék se používá hlavně k léčbě maligních forem komorových a supraventrikulárních arytmií, paroxysmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace síní, které jsou refrakterní k léčbě jinými antiarytmiky a jsou spojeny s vysokým rizikem náhlé srdeční smrti.

Metaanalýza 13 multicentrických studií primární prevence náhlého úmrtí u pacientů s infarktem myokardu nebo s chronickým selháním oběhu prokázala schopnost amiodaronu snížit nejen arytmickou, ale i celkovou úmrtnost.

Protože amiodaron nemá výrazný negativní inotropní účinek na myokard, je jeho použití u pacientů se srdeční arytmií u pacientů s městnavým srdečním selháním. Je také nástrojem volby při léčbě a prevenci arytmií u pacientů s Wolff-Parkinson-Whiteovým syndromem..

Kromě antiarytmického účinku u řady pacientů lék ovlivňuje funkci štítné žlázy a způsobuje thyrotoxikózu nebo hypotyreózu. V průběhu let byly tyto změny jedním z důvodů pro zrušení nebo odmítnutí užívání amiodaronu, přestože byl lék předepsán ze zdravotních důvodů. Průběžný výzkum v tomto směru nám umožnil změnit náš pohled na problém a vyvinout nové přístupy k diagnostice a léčbě těchto poruch..

Mechanismus působení amiodaronu

Lék je jodovaný derivát benzofuranu rozpustný v tucích, který má ve struktuře blízkou podobnost s tyroxinem. Lék sestává z 37,5% jodu, přibližně 10% molekul je denně podrobeno deodinaci. Vysoký obsah jodu v amiodaronu je považován za jednu z příčin dysfunkce štítné žlázy. U pacientů užívajících amiodaron se hladina anorganického jódu v moči a plazmě zvyšuje 40krát. Droga proniká do mnoha orgánů a tkání: játra, plíce, štítná žláza, myokard, ale především se hromadí v tukové tkáni. Eliminační poločas amiodaronu je od 30 dnů do 5 měsíců.

Mechanismus působení amiodaronu na štítnou žlázu

Bylo zjištěno, že u 1/3 pacientů během léčby amiodaronem dochází ke zvýšení hladiny celkového a volného tyroxinu (T4), reverzibilního (inaktivního) trijodtyroninu (TK) a ke snížení hladiny TK. To je způsobeno potlačením aktivity deiodinázy I typu 5, která narušuje přeměnu T4 na T3 v periferních tkáních, zejména v játrech. Potlačení aktivity 5-deiodinázy může přetrvávat několik měsíců a po ukončení léčby. Kromě toho léčivo snižuje pronikání hormonů štítné žlázy do buněk periferních tkání. Nakonec oba mechanismy přispívají k rozvoji benigní formy euthyroidní hypertyroxinémie se zvýšenou hladinou celkového a volného T4, rTZ, normální nebo subnormální TK. Navzdory zvýšené hladině St T4 [14,7; 23,2] nejsou u pacientů žádné známky thyrotoxikózy (obr. 1).

Obrázek 1. Dynamika indexů CBT4 u pacientů užívajících amiodaron (kontrola - pacienti s onemocněním koronárních tepen, kteří amiodaron neužívají)

Hypertyroxinémie euthyroidů nevyžaduje korekci léčiv a diagnóza thyrotoxikózy by neměla být založena pouze na detekci zvýšených hladin thyroxinu u pacientů užívajících amiodaron. Podle našich údajů vývoj euthyroidní hypertyroxinémie nevede ke ztrátě antiarytmické účinnosti amiodaronem a relapsu předchozích poruch srdečního rytmu. Pacienti by měli zůstat pod dynamickým dohledem s pravidelným sledováním funkčního stavu štítné žlázy..

V průběhu léčby amiodaronem může u řady pacientů dojít ke změně hladiny TSH v séru bez klinických projevů dysfunkce štítné žlázy. Zvýšení koncentrace TSH u pacientů s klinickou euthyroidem závisí na dávce a době trvání léku. Při denním příjmu 200 až 400 mg amiodaronu je tedy hladina TSH obvykle v normálních mezích. Při vyšší dávce léku může dojít ke zvýšení koncentrace TSH v prvních měsících přijetí, následované návratem k normálu (tabulka 1).

Amiodaron snižuje citlivost buněk, zejména kardiomyocytů, na hormony štítné žlázy, což vede k „lokální“ tkáňové hypotyreóze. Vývoj tohoto stavu je usnadněn interakcí amiodaronu s receptory hormonů štítné žlázy, snížením počtu katecholaminových receptorů a snížením účinku TK na kardiomyocyty.

Na buněčné úrovni působí amiodaron jako antagonista hormonů štítné žlázy. Nejaktivnější metabolit amiodaronu, diethylamiodaron (DEA), působí jako kompetitivní inhibitor připojení triiodothyroninu k receptoru a-1-TK a jako nekompetitivní inhibitor receptoru P-1-TK. Účinek DEA závisí na jeho koncentraci v různých tkáních. Při nízké koncentraci může DEA působit jako agonista působení TK a pouze ve vysokých koncentracích může působit jako antagonista TK. Je známo, že receptory a-1-TK se nacházejí hlavně v srdečních a kosterních svalech, zatímco receptory p-1-TK převládají v játrech, ledvinách a mozku. Proto při dostatečné koncentraci amiodaron působí jako kompetitivní inhibitor T3, což způsobuje rozvoj "lokální" hypotyreózy v srdečním svalu. Navíc nedávné studie ukázaly, že amiodaron způsobuje mutaci v genu pro jaderný receptor T3.

Snížení penetrace T3 do kardiomyocytů má antiarytmický účinek v důsledku změny v expresi genů iontových kanálů a dalších funkčních proteinů. Amiodaron přímo ovlivňuje iontové kanály, bez ohledu na jeho účinek na hormony štítné žlázy. Experimentálně bylo prokázáno, že amiodaron je schopen inhibovat Na-K-ATPázu. Lék blokuje několik iontových proudů na membráně kardiomyocytu: výstup K iontů během repolarizačních fází, jakož i vstup Na a Ca iontů.

Kromě výše uvedených účinků má amiodaron a jeho metabolit DEA cytotoxický účinek na štítnou žlázu..

Experimentální studie prokázaly, že amiodaron a jeho metabolit způsobují lýzu buněk lidské thyrocytové linie, jakož i tkáně jiné než štítné žlázy. Amiodaron má nezávislý toxický účinek, zesílený obsahem jodu v molekule, zatímco jeho aktivní metabolit DEA má větší cytotoxicitu a jeho intrathyroidní koncentrace je vyšší než koncentrace léčiva.

Literatura široce diskutuje o účinku amiodaronu na průběh autoimunitních procesů ve štítné žláze. Předpokládá se, že přebytek jódu uvolňovaného z amiodaronu může vést k vyvolání nebo manifestaci autoimunitních změn ve štítné žláze. Protilátky proti tyreoglobulinu (TG) a peroxidáze (TPO) jsou klasickými markery autoimunitního procesu. U řady pacientů jsou protilátky proti peroxidáze zaznamenány jak v časných stádiích léčby, tak po dobu 6 měsíců. po ukončení léčby. Podle některých vědců je tento jev vysvětlen časným toxickým účinkem amiodaronu na štítnou žlázu, což vede k uvolnění autoantigenů a následnému vyvolání imunitních odpovědí. Na druhé straně většina jedinců, kteří dostávají amiodaron, nevykazuje zvýšený výskyt protilátek štítné žlázy.

Poruchy štítné žlázy spojené s amiodaronem

U většiny pacientů užívajících amiodaron přetrvává euthyroidismus. U některých pacientů se však může rozvinout dysfunkce štítné žlázy..

Výskyt hypotyreózy je vysvětlen prodlouženým blokem jodové organizace a narušením syntézy hormonů štítné žlázy (Wolff-Čajkovův efekt). K rozvoji tohoto stavu přispívá inhibice receptorů štítné žlázy v tkáních..

Podle moderních konceptů jsou základem patogeneze další dysfunkce štítné žlázy - tyreotoxikóza, která se vyvíjí s příjmem amiodaronu - dva hlavní mechanismy vedoucí k tvorbě 2 variant thyrotoxikózy spojené s amiodaronem (AmAT):

  • thyrotoxikóza spojená s amiodaronem typu I, způsobená zvýšenou syntézou hormonů štítné žlázy ve stávajících zónách autonomie v žláze působením jodu uvolňovaného z léku. AMAT typu I se vyvíjí hlavně u jedinců s počáteční patologií štítné žlázy, včetně nodulární strumy, autonomie nebo difúzního toxického strumy;
  • thyrotoxikóza spojená s amiodaronem typu II, popsaná u pacientů bez předchozích nebo současných onemocnění štítné žlázy a spojená s rozvojem destruktivních procesů způsobených působením samotného amiodaronu, a nejen jódu (tj. forma tyreoiditidy).

Klinické příznaky a léčba dysfunkce štítné žlázy amiodaronem

Hypotyreóza spojená s amiodaronem. Prevalence hypotyreózy při užívání amiodaronu se pohybuje od 6% v zemích s nízkým příjmem jódu do 13% s vysokým příjmem jódu..

Hypotyreóza se nejčastěji vyskytuje u starších lidí a žen, které jsou nejvíce náchylné k rozvoji hypotyreózy (poměr pohlaví 1,5: 1).

Podle naší studie byla u pacientů s hypotyreózou spojenou s amiodaronem detekována organická patologie štítné žlázy v 70,8% případů (hlavně autoimunitní tyreoiditida) (obr. 2)..

Obrázek 2. Struktura patologie štítné žlázy u jedinců s hypotyreózou, která se vyvinula s amiodaronem (%)

Na klinickém obrázku jsou zaznamenány klasické příznaky hypotyreózy: únava, suchá kůže, chilliness, zácpa, ospalost, zhoršená pozornost, edematózní syndrom, bradyarytmie atd. Subklinická varianta je asymptomatická, ale metabolismus lipidů může být narušen (zvýšený LDL, rHL / HDL, LDL / HDL a snížený HDL), poškození paměti, deprese.

Diagnóza tohoto stavu je založena na stanovení snížené hladiny volného T4 a zvýšené TSH (obvykle> 10 mU / l) nebo normální hladiny volného T4 se zvýšenou hladinou TSH v subklinickém průběhu. Hladina T3 není spolehlivým ukazatelem, protože při hypotyreóze může být v normálních mezích nebo dokonce mírně zvýšena v důsledku vyrovnávací deiodinace T4 na biologicky aktivnější T3.

Léčba hypotyreózy spojené s amiodaronem. Existují dva způsoby, jak se vypořádat s hypotyreózou indukovanou amiodaronem: buď amiodaron vysadit, nebo zvolit náhradní terapii hormony štítné žlázy. Po zrušení amiodaronu se euthyroidismus obvykle zotavuje, ale to může trvat měsíce kvůli dlouhé ochranné lhůtě léku. V praxi často není možné amiodaron odstranit, protože léčivo se používá ze zdravotních důvodů, zejména k léčbě těžkých komorových tachyarytmií. V takových případech pokračuje léčba amiodaronem. Pacientům je předepsán L-tyroxin. Hladina TSH obvykle klesá na horní hranici normálu. Doporučuje se zahájit substituční terapii štítné žlázy s minimálními dávkami 12,5–25 mcg / den, s postupným zvyšováním pod kontrolou TSH v intervalu 4–6 týdnů. dokud není dosaženo účinku, aniž by to umožnilo dekompenzaci srdeční patologie nebo rozvoj arytmie. V subklinickém průběhu hypotyreózy se otázka substituční terapie rozhoduje individuálně. Jmenování L-tyroxinu může být indikováno s průvodní poruchou lipidového profilu, depresí a zvýšením hladin TSH o více než 10 IU / l a minimální efektivní dávka je vybrána pro korekci odhalených poruch. Pacient by měl zůstat pod dohledem, aby se vyhodnotila dynamika stavu během léčby po dobu prvních 6 týdnů a poté každé 3 měsíce. Při absenci změn v laboratorních parametrech lipidového spektra a klinických příznaků je léčivo zrušeno.

Tyreotoxikóza spojená s amiodaronem. Podle statistik se AmAT vyvíjí ve 2–12% případů s neustálým užíváním drogy. Některé studie prokázaly, že prevalence se liší v závislosti na příjmu jodu z potravy. V populaci převažuje AmAT v oblastech s nízkým příjmem jódu (např. Střední Evropa) a je vzácný v oblastech, kde je jídlo nasyceno jodem (např. Severní Amerika, Velká Británie)..

Podle našich údajů mezi pacienty s AMAT žijícími v oblasti mírného a středně těžkého jodového deficitu (oblast Moskva a Moskva) převládali lidé se změněnou štítnou žlázou (61%), hlavně s nodulární strumou a autoimunním poškozením štítné žlázy (obr. 3)..

Obrázek 3. Struktura patologie štítné žlázy u jedinců s tyreotoxikózou, která se vyvinula s amiodaronem

Frekvence thyrotoxikózy nezávisí na denních a kumulativních dávkách amiodaronu. Je třeba poznamenat, že mezi začátkem léku a vývojem tyreotoxikózy může trvat poměrně dlouho (až 3 roky). Dále jsou popsány případy výskytu tohoto stavu několik měsíců po zrušení amiodaronu.

Klinické rysy AmAT jsou určeny skutečností, že se tento stav vyvíjí hlavně u starších osob. Obvyklé příznaky tyreotoxikózy - struma, hubnutí, pocení, třes prstů - lze vyjádřit mírně nebo úplně. Klinickému obrazu dominují kardiovaskulární a mentální poruchy. Srdeční účinky nadbytku hormonů štítné žlázy, jako je zhoršení průběhu doprovodných forem arytmií, zvýšení záchvatů koronárních srdečních chorob, představují vážné nebezpečí. Přecitlivělost na adrenergní stimulaci thyrotoxikózou může zvýšit frekvenci komorových arytmií, zejména u pacientů s předchozí srdeční patologií.

Toxický účinek hormonů štítné žlázy na centrální nervový systém vede k rozvoji thyrotoxické encefalopatie, která se projevuje nervovou excitabilitou, emoční labilitou a poruchou spánku. U starších pacientů však zpravidla dominují opačné příznaky: mentální retardace, apatie, nedostatek chuti k jídlu, slabost, adynamie, deprese, což může komplikovat diagnózu AmAT.

Diferenciální diagnostika typů AmAT I a AmAT II

Je důležité, aby klinický lékař rozlišil 2 formy AMAT, aby si vybral správnou taktiku správy pacientů.

Jak je uvedeno výše, AmAT typu I se vyvíjí na pozadí existujících nebo předchozích onemocnění štítné žlázy. Kromě změn v hormonálním spektru a stanovení zvýšeného titru antithyroidních protilátek (v případech projevu difúzního toxického strumy) je typ I AmAT charakterizován normálním nebo mnohem méně často sníženým zachycením radiofarmaka, s ultrazvukem jsou příznaky nodulární strumy nebo autoimunitní strumy s normálním nebo zvýšeným průtokem krve.

AmAT typu II se vyvíjí na pozadí intaktní žlázy. Hlavním klinickým rysem těchto forem je náhlý vývoj a závažnost tyreotoxikózy, včetně vývoje forem bolesti, které jsou klinicky podobné subakutní tyreoiditidě. Ve studii s radioaktivním jodem je zaznamenáno snížení akumulace léčiva v žláze. V biopsii štítné žlázy získané biopsií tenkou jehlou nebo po operaci je zaznamenáno velké množství koloidů, infiltrace makrofágů a destrukce tyreocytů. Ve štítné žláze je často nedostatek nebo pokles průtoku krve, který je určen ultrazvukem s dopplerografií.

Je diskutována role zvýšené koncentrace IL-6 jako markeru tohoto stavu, ale v naší studii jsme nezjistili významné rozdíly v hladině IL-6 a nepřímý ukazatel aktivity IL-6 - C-reaktivního proteinu u jedinců s AmAT typu I a II au pacientů s autoimunitou tyreotoxikóza.

Kromě těchto 2 forem lze v praxi klinického lékaře narazit na smíšené varianty průběhu této komplikace s rysy AmAT typu I a II..

U pacientů s destruktivní thyrotoxikózou se může později díky působení amiodaronu vyvinout hypotyreóza. Souhrnné údaje o rozdílu mezi těmito dvěma formami jsou uvedeny v tabulce 2.

Hlavním a nejčasnějším projevem thyrotoxikózy spojené s amiodaronem v našich studiích byla ztráta antiarytmické účinnosti amiodaronu ve všech případech. U pacientů s paroxysmy komorové tachykardie fibrilace síní byla zaznamenána recidiva srdečních arytmií. U pacientů s komorovou extrasystolou bylo podle výsledků denního sledování EKG pozorováno zvýšení celkového počtu párových komorových extrasystolů a běhů komorové tachykardie o 61,7, 83,5 a 85%, ve srovnání s ukazateli zaznamenanými před vývojem tyreotoxikózy..

Léčba thyrotoxikózy spojené s amiodaronem. Na rozdíl od hypotyreózy, která je relativně snadno léčitelná substituční terapií štítnou žlázou, je kompenzace thyrotoxikózy spojena s mnoha obtížemi a v každém případě vyžaduje individuální přístup..

U pacientů s mírnou thyrotoxikózou, původně nezměněnou štítnou žlázou a malým strumatem, je thyrotoxikóza eliminována po přerušení léčby. Naopak u pacientů s předchozími onemocněními štítné žlázy tyreotoxikóza zpravidla neprochází bez léčby ani několik měsíců po ukončení léčby amiodaronem.

Zrušení amiodaronu je možné pouze v případech, kdy poruchy srdečního rytmu neohrožují život a mohou být vyrovnány alternativními antiarytmiky.

K léčbě thyrotoxikózy se používají thionamidy, propylthiouracil, vysoké dávky glukokortikoidů, plazmaferéza, chirurgická léčba. V zahraničí používejte konkurenční inhibitor absorpce jódu štítnou žlázou - chloristan draselný.

Pro kompenzaci tyreotoxikózy jsou k inhibici syntézy hormonů nutné velké dávky antithyroidních léčiv (například metizol 40-60 mg nebo propitsil 300-600 mg). Normalizace úrovně volného T4 může trvat 6–12 týdnů. a více. Dlouhodobá terapie vysokými dávkami tyreostatik je obvykle nutná u pacientů, kteří nadále dostávají amiodaron ze zdravotních důvodů. Někteří vědci dávají přednost pokračování v terapii udržovacími dávkami tyreostatik, aby se zachoval kompletní nebo částečný blok syntézy tyreoidálních hormonů po celou dobu léčby amiodaronem. V případě hypotyreózy se k léčbě přidá L-tyroxin..

Jedním z hlavních faktů patogeneze AmAT typu II, zejména u lidí bez předchozích změn štítné žlázy, je vývoj destruktivní tyreoiditidy a uvolňování dříve syntetizovaných hormonů do krevního řečiště. V takové situaci jsou navrhovány glukokortikoidy. Prednison je předepisován v dávce 30 - 40 mg / den. Průběh léčby může trvat až 3 měsíce, protože při pokusu o snížení dávky léku jsou popsány případy návratu příznaků thyrotoxikózy..

V případě hypotyreózy u pacientů, kteří podstoupili AmAT typu II, se k léčbě přidá L-tyroxin. Podle indikací se k terapii přidává propranolol a další symptomatická činidla.

Při těžké thyrotoxikóze spojené s amiodaronem (obvykle s kombinací 2 forem) se používá kombinace thionamidu a glukokortikoidu. U některých pacientů může být kombinovaná léčba neúčinná, což vyžaduje chirurgický zákrok. Chirurgická léčba se zpravidla provádí, pokud je nemožné dosáhnout kompenzace nemoci po dlouhém (asi 6 měsíčním) průběhu lékové terapie nebo kombinací thyrotoxikózy spojené s amiodaronem s nodulární strumou. Navzdory riziku tyrotoxické krize během anestézie a chirurgického zákroku se nashromáždily zkušenosti s léčbou těchto pacientů na světě, což ukázalo, že subtotální resekce štítné žlázy může rychle dosáhnout remise thyrotoxikózy a pokračovat v antiarytmické terapii. V extrémně závažném stavu se používá plazmaferéza..

Radioaktivní jód obvykle není účinný při léčbě pacientů s AMAT, protože vysoká koncentrace jódu brání štítné žláze dostatečně absorbovat radioizotop. Navíc to může vést ke zvýšené thyrotoxikóze v důsledku uvolňování hormonů. Avšak v oblastech s hraničním deficitem jódu mohou pacienti s difúzním nebo nodulárním strumem, kteří mají normální nebo zvýšenou absorpci radioizotopu, navzdory užívání amiodaronu, reagovat na radioaktivní terapii jodem..

Jak je uvedeno výše, amiodaron je předepisován pro těžké a život ohrožující arytmie, které často neodpovídají jiné terapii. Ukončení léku v takové situaci může být ze zdravotních důvodů nepřijatelné. Proto v lékařské praxi, pokud není možné přestat užívat antiarytmika, se provádí kompenzace thyrotoxikózy na pozadí probíhající léčby amiodaronem. Navíc, protože léčivo a jeho metabolit DEA způsobují rozvoj „místní hypotyreózy“, paradoxně chrání srdce před působením nadměrného množství štítných hormonů, takže stažení léčiva může zvýšit toxický účinek hormonů štítné žlázy na srdce. Literatura popisuje případy úspěšného léčení pacientů s tyreotoxikózou bez zrušení amiodaronu, proto by v každém případě mělo být rozhodnutí změnit antiarytmikum individuálně, společně kardiologem a endokrinologem. Řada autorů naznačuje, že i v případech, kdy je plánováno vysazení léku, by pacienti měli užívat amiodaron, dokud nebude plně kompenzována thyrotoxikóza..

Monitorování funkce štítné žlázy

Všichni pacienti, kteří plánují předepsat amiodaron, musí provést studii funkčního stavu štítné žlázy a její struktury. To umožňuje nejen detekovat přítomnost patologie štítné žlázy, ale také předvídat možný vývoj tyreotoxikózy nebo hypotyreózy po zahájení léčby.

Plán vyšetření štítné žlázy před předepsáním léku zahrnuje: stanovení TSH; stanovení volného T4 se změněnou hladinou TSH; Ultrazvuk štítné žlázy; stanovení hladiny protilátek proti TPO; scintigrafie štítné žlázy - pokud existuje podezření na autonomii (snížená hladina TSH, přítomnost nodulárních / multinodulárních strumat); punkční biopsie štítné žlázy (v přítomnosti uzlů, podezření na novotvar).

Přítomnost protilátek proti TPO zvyšuje riziko rozvoje hypotyreózy spojené s amiodaronem u pacientů s autoimunitní tyreoiditidou, zejména během prvního roku léčby.

Opětovné stanovení hladiny CBT4, TSH lze opakovat po 3 měsících. od začátku terapie a poté každých 6 měsíců. U normálních ukazatelů se monitorování provádí na úrovni TSH 1-2krát ročně, zejména u pacientů se změněnou štítnou žlázou..

Pokud před léčbou nebo jejím vývojem během užívání léku existuje patologie štítné žlázy, léčení se provádí podle výše uvedených doporučení.

Připomeňme, že výskyt žáruvzdornosti při antiarytmické terapii může být časným příznakem projevu thyrotoxikózy spojené s amiodaronem.

Amiodaron je zdaleka nejúčinnějším a široce používaným lékem pro léčbu a prevenci život ohrožujících srdečních arytmií a různých dalších forem srdečních arytmií. Stejně jako jakékoli jiné farmakologické lék však může mít nežádoucí účinky na straně různých orgánů a tkání, což komplikuje jeho použití. Jedním z nejčastějších takových účinků je porušení funkčního stavu štítné žlázy, což je způsobeno farmakologickými vlastnostmi léčiva - vysokým obsahem jodu v jeho molekule.

Mezi pacienty starší věkové skupiny, kteří dostávají amiodaron, jsou nejčastější subklinická hypotyreóza a tyreotoxikóza. Přítomnost souběžné patologie štítné žlázy je bezpodmínečným rizikovým faktorem pro zhoršenou funkci. Rozvoj tyreotoxikózy může být doprovázen ztrátou antiarytmické aktivity amiodaronu a může vést k opětovnému výskytu srdečních arytmií. Zhoršení průběhu předchozí arytmie, částečná ztráta antiarytmické aktivity léku by měla upozornit kardiologa a zaměřit jeho hledání, aby zjistil možnou endokrinní příčinu selhání léčby..

Vývoj subklinické hypotyreózy při užívání amiodaronu probíhá bez ztráty antiarytmické aktivity léčiva, ale může být doprovázen dyslipidemií se zvýšením celkového cholesterolu a LDL. V takových případech může substituční terapie L-tyroxinem zlepšit lipidový profil..

Aby se předešlo možným komplikacím štítné žlázy a předpovídaly se jim, měli by být pacienti podstupující léčbu amiodaronem předáni endokrinologovi, aby objasnili funkční stav štítné žlázy a přítomnost souběžné patologie štítné žlázy. V budoucnu je při užívání léku nutné prozkoumat funkci štítné žlázy nejméně jednou za 6 měsíců. a vždy, když se průběh arytmie zhorší podle navrhovaného algoritmu. Identifikace tyreotoxikózy je indikací pro jmenování tyrostatické terapie. Při selhání monoterapie tyreostatiky se k léčbě přidávají glukoamioticoidy. Doporučuje se léčit tyreotoxikózu po dobu nejméně 2 let. V případech, kdy léčba drogy není možná, je nutné zvážit chirurgickou léčbu.

V případě zjevné hypotyreózy je L-tyroxin předepsán pod kontrolou hladiny TSH. U pacientů starší věkové skupiny se subklinickou hypotyreózou se doporučuje substituční terapie L-tyroxinem, pokud je hladina TSH vyšší než 10 IU / L. Pokud hladina TSH nepřekročí 10 IU / l, je přítomnost strumy a dyslipidemie relativní indikací pro podávání L-tyroxinu s použitím minimálních účinných dávek a dobré tolerance k léčivu. V ostatních případech se dynamické pozorování provádí s určením TSH jednou za 6 měsíců. a ultrazvuk štítné žlázy jednou ročně.

V případech, kdy je amiodaron předepsán pro primární nebo sekundární prevenci fatálních srdečních arytmií nebo pokud není z jiných důvodů možné vysazení léku, je při pokračování amiodaronu prováděna kompenzace thyrotoxikózy a substituční terapie hypotyreózy. O otázce zrušení nebo pokračování léčby amiodaronem by mělo rozhodovat jednotlivě pro každého pacienta společně kardiolog a endokrinolog. Klinické zkušenosti ukazují, že ve většině případů je volba prováděna ve prospěch pokračující léčby.

N. Yu. Sviridenko, doktor lékařských věd
N. M. Platonova, kandidát na lékařské vědy
N. V. Molashenko
Golitsin, doktor lékařských věd, profesor
S. A. Bokalov, kandidát lékařských věd
S. E. Serdyuk
Endokrinologické výzkumné středisko RAMS, Moskva
Ústav klinické kardiologie A. L. Myasnikova, Moskva

Patologie kordaronu a štítné žlázy. Mýty a realita.

Patologie kordaronu a štítné žlázy
Mýty a realita

T.V. ADASHEVA, MD, profesor, Ústav terapeutické a rodinné medicíny, Moskevská státní lékařská univerzita pojmenovaná po A.I. Evdokimova,
O.YU.DEMICHEVA, endokrinolog městské klinické nemocnice č. 11 DZ v Moskvě, lékař nejvyšší kategorie, člen EASD.

"Často musíme loď naší terapie posílat."
mezi hejny zbabělosti a skály bezohlednosti...
Ale nebudeme plně plnit svou povinnost vůči nemocným,
pokud splníme jednu část hippokratického přikázání „neubližuj“
a zapomenout na druhou - „pomoc“. (B.E. Votchal, 1965).

Bohužel v praxi se velmi často vytvářejí nesprávné, nesprávné představy o používání určitých metod léčby, diagnostiky, vedlejších účinků aplikovaných intervencí. K tvorbě takových „mýtů“ často přispíváme sami - praktičtí lékaři, vědci, odborníci. V tomto článku se pokusíme rozptýlit mýty, které jsou hluboko zakořeněny v klinické praxi o rizicích používání Cordaronu.

  1. 1.Výrazně se vyvíjí narušení funkce štítné žlázy během užívání Cordaronu.

„Amiodaron je způsob volby u pacientů se středním CHF (I-II FC) a komorovými arytmiemi, ačkoli je třeba si uvědomit, že nejméně u 40% pacientů způsobuje nebezpečné vedlejší účinky (nejčastěji, zejména v Rusku, dysfunkce štítné žlázy) ) “- Národní doporučení pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání, 2009.

  1. 2. Jakákoli patologie štítné žlázy je kontraindikací pro jmenování léku

"Kontraindikace při používání Cordarone - dysfunkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza)" - abstrakt k drogě vidal.ru

  1. 3. Vývoj jakékoli patologie štítné žlázy na pozadí recepcí Cordaronu vyžaduje okamžité stažení léku

Amiodaron (Cordaron) je jodovaný derivát benzofuranu rozpustný v tucích. V chemické struktuře je podobný tyroxinu, ale nemá své vlastnosti..

Složení Cordaronu obsahuje 37,5% jodu, to znamená, že jedna tableta (200 mg) obsahuje 75 mg jodu. Denní potřeba těla pro jód je 150-200 mcg. V jedné tabletě léčiva tedy obsahuje 500 denních dávek jodu. Avšak pouze 10% molekul denně podléhá deiodinaci. Výsledkem je, že z jedné tablety Cordaronu (50 denních dávek) se uvolní asi 7,5 mg anorganického jódu denně. Pokud pacient vezme vysokou saturační dávku Cordaronu (1200 mg za den), pak najednou dostane téměř roční dávku jódu (300 denních dávek). Vývoj většiny vedlejších účinků určuje vysoký obsah jodu v léku a schopnost kumulace v orgánech a tkáních..

Amiodaron má velký distribuční objem v tkáních (60 l / kg) a má jedinečné lipofilní vlastnosti. Díky tomu se hromadí ve velkém množství v játrech, plicích, kůži, tukové tkáni, štítné žláze a dalších orgánech. Koncentrace amiodaronu v myokardu je 10-50krát vyšší než v krevní plazmě.

Hlavní cestou vylučování amiodaronu je játra, lék se ledvinami prakticky nevylučuje, takže není nutná úprava dávky pro selhání ledvin.

Charakteristickým rysem léku a jeho metabolitů je dlouhý poločas - od 31 do 160 dnů. K nasycení tkáňových depotů je nutná celková dávka 10 až 15 gramů léčiva, a proto může být antiarytmická účinnost vyhodnocena až po dosažení minimální saturační dávky (10 gramů). Vysoká depozice v tkáních vysvětluje ultra dlouhý antiarytmický účinek Cordarone, který vám umožňuje užívat lék jednou denně a udržet antiarytmický účinek po dobu 10-150 dnů po zrušení.

Farmakologická jedinečnost Cordaronu, o kterém je známo, že patří do třídy III AAP, je, že ve skutečnosti má elektrofyziologické vlastnosti léčiv všech čtyř hlavních tříd antiarytmik:

  • Inaktivace draslíkových kanálů v membráně kardiomyocytů - elektrofyziologické vlastnosti AAA třídy III (d - sotalol, dofetilid a ibutilid);
  • Inaktivace rychlých sodíkových kanálů v membránách kardiomyocytů - elektrofyziologické vlastnosti AAP I (chinidin, propafenon atd.);
  • Inaktivace pomalých vápníkových kanálů v membránách kardiomyocytů - elektrofyziologické vlastnosti AAA třídy 4 (verapamil, diltiazem):
  • Antiadrenergní aktivita - AAP třídy II (propranolol, bisoprolol atd.).

Amiodaron (Cordaron), který je považován za AAP třídy III, má tedy elektrofyziologické vlastnosti léčiv všech čtyř hlavních tříd AAP..

Cordaron má také řadu pozitivních účinků, které nesouvisejí s jeho antiarytmickými vlastnostmi (obr. 1):

  • Vazodilatace (koronární a periferní cévy), schopnost zabránit křečím koronárních tepen;
  • Snížená spotřeba kyslíku v myokardu a akumulace makroergních fosfátů v kardiomyocytech;
  • Zvýšené uvolňování oxidu dusnatého z endoteliálních buněk;
  • Bezpečnost při předepisování pacientům s CHF, protože má mírně negativní inotropní účinek.

Při dlouhodobé léčbě Cordaronem lze pozorovat různé nežádoucí účinky. Při použití nízkých dávek Cordaronu (ne více než 200 mg / den) k prevenci paroxysmů fibrilace síní a flutteru síní se celková frekvence nežádoucích účinků značně liší - od 17 do 52%. Arytmogenní účinky, zejména komorová tachykardie typu „pirouette“ (torsade de point), jsou pozorovány extrémně vzácně (0,3%) a mnohem méně často než při použití skupiny I-AAA.

Podle L. Harrisa, který shrnul výsledky 88 klinických studií účinnosti a bezpečnosti Cordaronu u 7834 pacientů, byly nejčastějšími vedlejšími účinky v léčbě léze kůže (6,8%), gastrointestinální rozrušení (5,2%) a bradykardie ( 1,1%), hypotyreóza (1,0%), plicní infiltráty (0,9%) a hypertyreóza (0,7%). Podle P. Piccini byla toxicita štítné žlázy zjištěna u 3,9% případů Cordaronu. Výsledky dalších studií naznačují vývoj patologie štítné žlázy až u 18% případů podávání Cordaronu. Tato odchylka ve statistikách je nejpravděpodobněji vysvětlena použitím různých algoritmů pro diagnostiku a monitorování funkce štítné žlázy a různých populací vyšetřovaných pacientů..

JAK FUNGUJE TYROIDOVÁ ŽÍNA?

Abychom pochopili mechanismy působení Cordaronu na štítnou žlázu, měli bychom zpočátku připomenout několik obecných bodů týkajících se funkce štítné žlázy. V štítné žláze syntetizují anorganické jódové a tyrosinové aminokyseliny tyreoidální hormony: tetraiodothyronin (T4) a trijodtyronin (T3). Většinou se T4 (98,5%) a malé množství T3 (1,5%) uvolňují do cirkulující krve. Většina hormonů je spojena s transportními proteiny. Zpětná vazba s hypotalamem a hypofýzou závisí na volných frakcích hormonů štítné žlázy (bez T4 a bez T3.).

Stimulace štítné žlázy je prováděna hormonem stimulujícím štítnou žlázu (TSH nebo TSH), podle principu endokrinologické zpětné vazby.

MOŽNÁ RIZIKA PRO TYROIDOVOU FUNKCI SOUVISEJÍCÍ SE KORDARONEM

Většina pacientů, kteří dostávají Cordarone, stále trpí euthyroidismem, ale u 15–20% případů se rozvíjí dysfunkce štítné žlázy spojená s Cordaronem (tyreotoxikóza nebo hypotyreóza). Tyrotoxikóza vyvolaná kordaronem je častější v zónách s nedostatkem jódu (až 10%). Hypotyreóza indukovaná kordaronem je častější v oblastech bohatých na jód (až 13%). (Amiodaron a štítná žláza: aktualizace 2012. Bogazzi F, Tomisti L, Bartalena L, Aghini-Lombardi F, Martino E.J Endocrinol Invest. 2012 3. března).
Účinek Cordaronu na štítnou žlázu je na jedné straně způsoben přímými účinky léku a na druhé straně působením vysokých koncentrací jódu (účinky vyvolané jodem).

Účinky vyvolané jódem
- lze pozorovat při jodu uvnitř (jídlo, výplach); zavedení diagnostických léčiv s kontrastním jódem; léčba drogami obsahujícími jód (amiodaron)

Hypotyreóza indukovaná jódem (Wolf-Čajkovův efekt)
Jednotlivé vysoké dávky jódu způsobují přechodnou blokádu štítné žlázy. Tento účinek je krátkodobý a zvratný u zdravé štítné žlázy.

Tyreotoxikóza vyvolaná jodem (Jod-Bazedovův efekt)
Je to opačné k Wolf-Čajkovovu efektu: aktivace funkční autonomie štítné žlázy po příjmu jódu ve vysokých dávkách.
To je pozorováno častěji u jedinců s počáteční hypertyreózou: Gravesova choroba; nodulární toxická struma.

PŘÍMÁ AKCE KORDARONU
NA METODOLII TYROIDU

  • Interakce s receptory pro hormony štítné žlázy na kardiomyocytech: kompetitivní inhibice hormonů štítné žlázy vedoucí k rozvoji „lokální“ hypotyreózy.
  • Inhibice 5-deiodinázy typu I a typu II: typ I - narušená přeměna T4 na T3; Typ II - zvýšená TSH.
  • Snížená hustota beta adrenoreceptorů: sympatolytický účinek.
  • Cytotoxický účinek: tyreoiditida léčiva.

U 1/3 pacientů užívajících Cordarone dochází v důsledku potlačení aktivity deiodinázy I typu 5 ke zvýšení T4 a reverzibilního (inaktivního) T3, zatímco se snižuje aktivní T3. To znamená, že navzdory zvýšení volného T4 není pozorována tyreotoxikóza (tabulka č. 1).

Tabulka č. 1. Hladiny hormonů štítné žlázy a TSH u pacientů s euthyroidem
během léčby Cordaronem (Basaria S, Cooper DS. Amiodaron a štítná žláza. Am J. Med 2005; 118; 706-714)

IndexTrvání léčby je kratší než 3 měsíce.Trvání léčby je více než 3 měsíce.
T4 nebo svT4Zvýšeno o 50%Zvýšeno o 20-40% z původního
TK nebo SVTZSníženo o 15-20%Snížené nebo normální
rtzZvýšeno> 200%Zvýšeno> 150%
TTGZvýšeno o 20-50%Norma

VYŠETŘENÍ TYROIDŮ
PŘED JMENOVÁNÍM KORDARONU

  • Anamnéza: indikace dříve identifikovaných onemocnění štítné žlázy.
  • Vyšetření: vyloučení zjevných klinických příznaků hypertyreózy nebo hypotyreózy.
  • Palpace štítné žlázy: posoudit, zda existuje struma, uzly.
  • Laboratorní testy: krev na TSH (je-li nutné nouzové podání Cordaronu, odeberte krev před podáním léčiva, aby bylo možné následně posoudit funkci štítné žlázy před léčbou Cordaronem).

Algoritmus pro vyhodnocení funkce štítné žlázy před jmenováním Cordarona:
TSH (μMU / ml):

  • 0.4 - 4.0: EUTHYROESIS - není nutné žádné další vyšetření
  • > 4.0: Hypotyreóza - další vyšetření: T4 St. + AT na TPO
  • štítné žlázy před jmenováním Cordaronu:
    Palpace:

  • ŽÁDNÝ GOITER, NODES NEPALPULUJÍ - není nutná žádná další prohlídka
  • PALETY NAPLNĚNÉ / GOITER - další vyšetření: ultrazvuk; pokud s ultrazvukovými uzly> 1 cm: TAB (biopsie aspirace jemnou jehlou) VYŠETŘENÍ TYROIDU PO VYMEZENÍ KORDARONU
    Algoritmus pro hodnocení funkce štítné žlázy u jedinců s euthyroidismem, kteří dostávají léčbu Cordaronem

Každých 6 měsíců: TTG + T4 svob.

  • Za normálních hodnot - další vyšetření po 6 měsících
  • Zvýšená TSH při normální T4 svob. = subklinická hypotyreóza: pozorování; další vyšetření po 3 měsících.
  • Zvýšená TSH při nízké T4 svob. = manifestní hypotyreóza: léčba levotyroxinem.
  • Snížená TSH při normální / zvýšené T4 svob. = hypertyreóza: další vyšetření - T3 Sv., AT k receptoru TSH nebo scintigrafie štítné žlázy (scintigrafie během léčby Cordaronem nemusí být informativní), ultrazvuk; léčba.

To nevede ke ztrátě antiarytmické aktivity Cordarone. Vyvíjí se častěji u starších osob au žen, poměr pohlaví je 1,5: 1;

Patogeneze:
- vývoj AIT;
- Wolf-Čajkovův efekt (přechodná hypotyreóza);
- výsledek destruktivní tyreoiditidy.

Léčba hypotyreózy spojené s cordaronem:
I možnost

Zlikvidujte amiodaron. Po zrušení amiodaronu se euthyroidismus obvykle zotaví po několika měsících (kvůli dlouhé době vysazení léku).

Léčba substituční hormonem štítné žlázy: pacientům je předepsán levotyroxin. Cílová TSH je vysoce normální (2,0 - 4,0 μMU / ml). Doporučuje se zahájit léčbu minimálními dávkami: 12,5–25 mcg / den, s postupným zvyšováním dávky, pod kontrolou TSH v intervalu 7–8 týdnů, na pozadí stabilní dávky levotyroxinu..

V případě subklinické hypotyreózy se otázka substituční terapie rozhodne individuálně (indikace pro podávání levotyroxinu: dyslipidémie, deprese, TSH> 10 μIU / ml a další stavy vyžadující dosažení euthyroidismu).

Cordaronem indukovaná tyreotoxikóza (CIT)

CIT je častěji detekován u mužů (3: 1). KIT vede ke ztrátě antiarytmické aktivity Cordarone. Výskyt KIT nezávisí na denních a kumulativních dávkách Cordaronu. Mezi začátkem užívání léku a rozvojem tyreotoxikózy může trvat dlouhou dobu (až 3 roky). CIT se může rozvinout několik měsíců po zrušení Cordarone. (JClin Endocrinol Metab. 2009 leden; 94 (1): 109-14).

Klinické vlastnosti KIT:
- Většinou se vyvíjí u starších lidí.
- Typické příznaky tyreotoxikózy (struma, hubnutí, pocení, třes) mohou být mírné nebo chybí. (J. Thyroid Res. 2012; 2012: 210529. Epub 2012 12. února. Stan MN, Hess EP, Bahn RS, USA.)

Thyrotoxikosový syndrom během léčby Cordaronem může mít dvě různé varianty patogeneze a v důsledku toho zásadně odlišné přístupy k léčbě pacientů (tabulka č. 2)
Typ I CIT - imunogenní tyreotoxikóza (Gravesova choroba), která se vyvinula v důsledku hypertyreózy; při scintigrafii se zvyšuje absorpce izotopu; protilátky proti TSH receptoru jsou detekovány ve vysokém titru. Vyžaduje léčbu tyrostatiky a následně i radikální léčbu (tyroidektomie).
KIT typ II - „únik tyreotoxikózy“ je běžnější než KIT I; se vyvíjí v důsledku cytotoxického účinku Cordaronu a ničení folikulů žláz; vyžaduje léčbu glukokortikosteroidy (prednison). Bez léčby obvykle odezní sama o sobě, což má za následek euthyroidismus nebo hypotyreózu..
Mix verze je vzácná: KIT I + KIT II. Léčba - jako u KIT I s přidáním prednisonu.

Diferenciální diagnostika tyrotoxikózy vyvolané kordaronem

Ne

Kordaron je v tomto případě obvykle z důvodu antiarytmické neúčinnosti zrušen, s výjimkou život ohrožujících rytmických poruch (VT). (J.Clin Endocrinol Metab. 2009 Jan; 94 (1): 109-14)

Tyreoidektomie je indikována u pacientů s CIT typu I, kteří potřebují léčbu kordaronem ze zdravotních důvodů. (J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (10): 3515. Tomisti L, Materazzi G, Bartalena L, Rossi G, Marchello A, Moretti M, De Napoli L, Mariotti R, Miccoli P, Martino E, Bogazzi F)

Radiojodová terapie je v těchto případech neúčinná z důvodu vysokých koncentrací jodu u pacienta (depotní amiodaron v tukové tkáni).

Cordarone může být předepsán během těhotenství ze zdravotních důvodů, následuje sledování funkce štítné žlázy novorozence (riziko hypotyreózy).

Cordarone je jedním z nejvíce studovaných antiarytmik. Účinnost a bezpečnost Cordaronu byla studována ve více než 30 klinických studiích zahrnujících více než 25 tisíc pacientů..

Jsou prokázány následující klinické účinky Cordaronu:

  • Snížené arytmické příhody u pacientů s infarktem myokardu s LV dysfunkcí, komorové arytmie;
  • Prevence náhlé arytmické smrti u pacientů po infarktu myokardu (MI), zejména u pacientů se systolickou dysfunkcí, u nichž je kontraindikováno užívání jiných léků;
  • Snížená arytmická mortalita u pacientů s komorovou fibrilací (VF);
  • Vylepšená prognóza u pacientů s chronickým srdečním selháním (CHF) v důsledku systolické LV dysfunkce;
  • Snížení recidivy fibrilace síní (AF).

Podle metaanalýzy 15 randomizovaných studií (Sim I., et al, 1997) Cordaron významně snižuje úmrtnost ve třech kategoriích pacientů: infarkt myokardu, s dysfunkcí levé komory a resuscitovaný po zástavě srdce, s vysokým rizikem náhlé smrti. Při dlouhodobé terapii Cordaronem klesá celková úmrtnost o 19% (p Publikováno v kanceláři endokrinologa)

Cordarone a štítná žláza

Cordarone je lék, který se používá v kardiologii při léčbě různých typů arytmií (srdeční arytmie). Problémy s štítnou žlázou se bohužel mohou objevit krátce po předepsání kordaronu. O tom se rodí mnoho mýtů, o kterých vám chci vyprávět.

Nejprve ale chci krátce hovořit o farmakologickém působení tohoto léku. Amiodaron, účinná látka léčivého kordaronu, je jodovaný lék. Obsahuje 37,5% jodu, tj. Jedna tableta obsahuje 75 mg jodu. Zatímco denní potřeba jódu u zdravého člověka je 150-200 mcg. V jedné tabletě tedy obsahuje 500 denních dávek jodu. Naštěstí však není zcela absorbován, i když z jedné tablety kordaronu se uvolní asi 7,5 mg anorganického jodu, což odpovídá 50 denním dávkám.

A pokud pacient dostává velkou dávku léku (1200 mg za den), pak v tomto případě dostává téměř roční dávku jódu (300 denních dávek). Je to vysoký obsah jódu, který určuje velké množství vedlejších účinků, včetně patologie štítné žlázy. Charakteristickým rysem léčiva a jeho metabolitů je dlouhý poločas (31–160 dní). Aby bylo tělo nasyceno lékem a plně odhalilo jeho antiarytmický účinek, je zapotřebí celková dávka 10 až 15 gramů.

Cordarone a vedlejší účinky

Při dlouhodobé léčbě Cordaronem lze pozorovat různé nežádoucí účinky. Nejčastější vedlejší účinky hlášené L. Harris Cordarone jsou:

  • kožní léze (6,8%)
  • gastrointestinální nevolnost (5,2%)
  • bradykardie (1,1%)
  • hypotyreóza (1,0%)
  • plicní infiltráty (0,9%)
  • tyreotoxikóza (0,7%)

Podle výsledků jiných studií zabírá onemocnění štítné žlázy až 18% případů jmenování kordaronu. Tato odchylka ve statistice je vysvětlena skutečností, že byly použity různé algoritmy pro diagnostiku a monitorování funkce štítné žlázy..

Cordaronské mýty

Vzhledem k tomu, že kordaron obsahuje velké množství jodu, začaly vznikat mýty, které přesvědčují pacienty a lékaře, aby upustili od používání kordaronu. Představuji vám následující mýty o této drogě:

  • Na pozadí užívání amiodaronu se velmi často vyvíjí porucha štítné žlázy.
  • Jakákoli patologie štítné žlázy je kontraindikací pro jmenování amiodaronu.
  • Vývoj jakékoli patologie štítné žlázy při užívání amiodaronu vyžaduje jeho okamžité zrušení.

Přestože všechny body lze považovat za mýty, tj. Chybné názory, je však před jmenováním štítné žlázy a po ní nutné důkladné vyšetření..

Algoritmus pro vyšetření štítné žlázy před jmenováním kordaronu

Nejprve se shromáždí důkladná anamnéza: stížnosti, indikace dříve zjištěných onemocnění štítné žlázy. Poté se provede vyšetření k vyloučení zjevných příznaků patologie žlázy, která zahrnuje jak obecné vyšetření, tak palpaci samotné žlázy. Pokud zvětšení štítné žlázy není hmatatelné a neexistují žádné uzly, není nutné další vyšetření. Jsou-li hmatatelné uzly nebo strumy, je předepsán ultrazvuk štítné žlázy. Pokud jsou uzly nalezeny na ultrazvuku, vyšetření pokračuje, stejně jako u nodulární strumy. Poté je nutně předepsán a proveden odběr krve pro analýzu TSH..

Algoritmus pro další akce závisí na indikátorech TSH:

  1. U TSH 0,4 až 4,0 μMU / ml není nutné další vyšetření.
  2. U TSH vyšší než 4,0 μMU / ml je vyžadováno další vyšetření (svT4 a protilátky proti TPO).
  3. Pokud je TSH menší než 0,4 μMe / ml, je nutné provést další vyšetření (svT3, svT4, protilátky proti rec. TSH, ultrazvuk štítné žlázy, scintigrafie)

Algoritmus pro vyšetření štítné žlázy po jmenování kordaronu

Pokud během užívání kordaronu nejsou problémy s štítnou žlázou, neznamená to, že musíte zapomenout na nežádoucí vedlejší účinky. Je nutné pravidelně vyšetřovat štítnou žlázu. Každých 6 měsíců jsou monitorovány TTG a svT4.

  1. Pokud jsou indikátory normální, další vyšetření po 6 měsících.
  2. Pokud je TSH zvýšená a svT4 je normální (subklinická hypotyreóza), další vyšetření po 3 měsících.
  3. Pokud je TSH zvýšen a svT4 je snížen (zřejmá hypotyreóza), pak jsou předepsány tyroxinové přípravky.
  4. Pokud je TSH snížen a svT4 je normální nebo zvýšený (tyreotoxikóza), pak další vyšetření (svT3, protilátky proti rec. TSH, ultrazvuk štítné žlázy) a léčba.

Hypotyreóza spojená s Cordaronem

Hypotyreóza spojená s Cordaronem nevede ke ztrátě antiarytmického účinku Cordaronu. Častěji se vyvíjí u žen a starších lidí v poměru 1: 1,5. Proč se takový hypotyreóza vyvíjí? Velké množství jodu, které je součástí tablety léku, zpravidla vyvolává nástup nebo progresi existující autoimunitní tyreoiditidy. Může však také dojít k provokaci rozvoje přechodné (přechodné) hypotyreózy způsobené vlkem-Čajkovovým efektem nebo subakutní tyreoiditidou.

Pro léčbu této choroby existují dvě možnosti vývoje událostí:

  1. Zlikvidujte kordaron. Po několika měsících je ztracená funkce štítné žlázy obnovena..
  2. Předepisujte tyroxinové přípravky. Cílová TSH se považuje za 2,0 až 4,0 μMU / ml. U subklinické hypotyreózy je otázka jmenování tyroxinu rozhodována individuálně.

Tyreotoxikóza spojená s Cordaronem (CIT)

Tyreotoxikóza spojená s Cordaronem se často vyskytuje u mužů (3: 1). Toto onemocnění bohužel vede ke ztrátě antiarytmického účinku léku. Mezi začátkem užívání kordaronu a tímto typem tyreotoxikózy může uplynout dlouhá doba (až 3 roky). Četnost vývoje závisí na dávce léčiva, čím vyšší je, riziko rozvoje tyreotoxikózy spojené s cordaronem.

Kromě toho se tyreotoxikóza spojená s cordaronem může vyvinout několik měsíců po zrušení kordaronu. Charakteristickým rysem tohoto onemocnění je to, že se vyvíjí častěji u starších lidí a typické příznaky thyrotoxikózy mohou být nevyjádřeny nebo dokonce chybí.

Proč se thyrotoxikóza vyvíjí s amiodaronem? Patogeneze vývoje se může lišit. Existují 2 typy tyreotoxikózy spojené s cordaronem, které se liší v principech léčby:

  1. KIT typu I - imunogenní tyreotoxikóza (DTZ, Gravesova choroba, Bazedova choroba). Jod vyvolává vývoj tohoto onemocnění a léčba spočívá ve jmenování tyreostatických léků (merkazolil, propitsil). Zvýšení vychytávání izotopu během scintigrafie, stejně jako zvýšení protilátek proti TSH receptorům, hovoří ve prospěch imunogenní thyrotoxikózy..
  2. Typ II CIT - „úniková tyreotoxikóza“ je běžnější než CIT typu I. Vyvíjí se v důsledku toxického účinku kordaronu v důsledku destrukce folikulů štítné žlázy a uvolňování aktivních hormonů do krve. V tomto případě je vyžadováno jmenování prednisolonu, ale může jít sám o sobě bez léčby, což má za následek euthyroidismus nebo hypothyroidismus..

Kordaron je zpravidla zrušen, protože nemá antiarytmickou aktivitu, ledaže je kordaron předepsán ze zdravotních důvodů. Pokud kordaron není zrušen, doporučuje se chirurgický výkon k odstranění štítné žlázy. Radiojodová terapie (RRT) je v tomto případě neúčinná, protože tělo má velmi velké množství jódu a štítná žláza jednoduše nezachytává radioaktivní jód..

Závěr

Kordaron je tedy vysoce účinným antiaromatickým lékem. O to důležitější je volba správné taktiky léčby pacientů v přítomnosti počáteční patologie štítné žlázy nebo s rozvojem vedlejších účinků, které zabrání „strachu“ z předepisování léku a jeho neodůvodněnému zrušení..

píši
(imunogenní)
Typ II
(destruktivní)
Klinika tyreotoxikóza tyreotoxikóza
TTG
T4 St., T3 St..
ATrTTG
Ultrazvuk (Doppler) ↑ průtok krve
Scintigrafie (Tc capture)