Příznaky, klasifikace a léčba nodulární toxické strumy

Nejčastěji je nodulární toxická struma doprovázena výskytem růstu na štítné žláze. Intenzivně produkuje hormony, nezohledňuje skutečné potřeby těla. Pokud má pacient několik uzlových shluků, má multinodulární formu onemocnění.

Důvody zamítnutí

Hlavní faktory vedoucí k výskytu této choroby jsou následující:

  • nedostatek jodu;
  • záření;
  • mutace v genech;
  • nedostatek hořčíku nebo selenu;
  • prodloužený stres;
  • patologie v ORL orgánech;
  • přítomnost špatných návyků;
  • žít v oblastech se špatnou ekologií;
  • drastická změna klimatu, bydlení v chladných oblastech, přehřátí.

Příznaky

Hlavní příznaky tohoto onemocnění se projevují zvýšením hladiny hormonů v krvi. Pacient si stěžuje na únavu, slabost a náhlou ztrátu hmotnosti. V tomto případě se puls zvyšuje na 100 tepů za minutu, tolerance fyzické námahy klesá, srdce pracuje přerušovaně. Kůže pacienta je mokrá a horká. Často vypadává hodně vlasů a nehty křehké.

Je zajímavé, že pokud má pacient toxickou toxickou nodulární strumu, hepatitida není detekována. Tento příznak je charakteristický pro Gravesovu chorobu nebo Gravesovu chorobu..

Odrůdy

Je známo několik projevů tohoto onemocnění - patologie se vyvíjí jak ve formě jednoho uzlu, tak ve formě několika formací. Jsou možné objemové akumulace. Multinodulární forma se vyvíjí na pozadí odchylky jednoho uzlu. Toto onemocnění se nemůže objevit dlouho..

Lékaři stále nestanovili přesnou příčinu nemoci. Studie však umožňují odborníkům naznačit, že důvodem výskytu takového endokrinního onemocnění je špatná stravitelnost jodu nebo jeho absence v nabídce..

Diagnostika a různá vyšetření odhalila, že v některých částech štítné žlázy se hromadí jód, který tělo není schopno absorbovat v produkovaném množství.

Studie identifikovaly dva typy nahromadění jódu:

  1. s rozptýlenou akumulací jsou ohniska rozptýlena po štítné žláze;
  2. možné částečné přetížení v několika uzlech.

Nodulární toxická struma je ze své podstaty benigní nebo maligní. Je známa difúzní a smíšená forma tohoto onemocnění. Toto endokrinní onemocnění je také koloidní..

Koloidní druh je nejčastější. Druhy rakoviny jsou mnohem méně časté. Mezi běžné abnormality patří cysty.

Klasifikace

Endokrinologové používají speciální měřítko k určení úrovně vývoje patologie. Pro diagnostiku nodulární toxické strumy se používají dva typy klasifikace: mezinárodně uznávaná stupnice a klasifikace Nikolaev. Podstata posledně jmenovaného je v rozšířené definici následujících fází progrese patologie:

  • vizuální stanovení nulového stupně je nemožné;
  • v prvním stupni není štítná žláza příliš výrazná, ale na dotek zanícená;
  • v případě druhého stupně je železo jasně viditelné, pacient si při polykání stěžuje na nepohodlí;
  • třetí stupeň je charakterizován vzhledem ke tvaru strumy;
  • ve čtvrtém stupni je krk v důsledku strumy výrazně deformován;
  • hlavními příznaky pátého stupně je poskytnutí železa, které se zvětšilo, významného tlaku na nejbližší orgány.

Klasifikace WHO rozlišuje nulu (nedostatek údajů o výskytu strumy), první (mírný nárůst velikosti štítné žlázy) a druhý stupeň patologie (štítná žláza je dobře hmatná).

Diagnostické možnosti

Správná diagnóza poskytuje účinnou léčbu nodulární toxické strumy. Lékaři používají následující typy studií:

  1. nejlevnější a nejbezpečnější je ultrazvukové vyšetření, které vám umožní identifikovat menší uzly ve štítné žláze;
  2. pomocí krevního testu můžete určit hladinu hormonu TSH. S tímto onemocněním stoupá hladina látek štítné žlázy a koncentrace hormonů stimulujících štítnou žlázu klesá. Vezměte prosím na vědomí, že i při normálních hodnotách TSH je zvýšená koncentrace jednoho z hormonů příležitostí k předepisování podrobné diagnózy, což umožňuje stanovit důvody pro zvýšení.

Pokud jsou v důsledku těchto studií nalezeny uzly a zvýšená hladina hormonů v krvi, musí lékař provést diferenciální diagnostiku různých typů strumy. Je důležité pochopit, proč vznikla tyreotoxikóza, aby bylo možné zvolit správnou taktiku léčby..

Příčinou nodulární toxické strumy je několik faktorů vedoucích k hypersekreci štítné žlázy:

  1. nezávislé uvolňování hormonů uzly, aniž by to ovlivnilo jejich hladinu ze štítné žlázy;
  2. štítná žláza ovlivňuje úroveň hypersekrece a sama uvolňuje hormony více, než je obvyklé.

Terapie

Hlavním úkolem při výběru terapie je oslabení uvolňování hormonů. Protože viníkem nesprávné sekrece jsou uzly, znamená to, že s nimi musíte bojovat. Není nutné dotýkat se zdravé oblasti. Hlavní oblasti léčby jsou následující:

  1. operace k odstranění uzlů;
  2. konzervativní léčba léky obsahujícími radioaktivní jód. Tato látka ovlivňuje pouze uzlové útvary a zbývající struktury nejsou ovlivněny..

Lékaři se uchýlili k operaci v přítomnosti masivních novotvarů a jejich tendence k růstu. Také chirurgický směr se používá, pokud radioaktivní látky nedávají účinek. Pomocí chirurgického zákroku můžete rychle zastavit tyreotoxikózu, protože pomáhá eliminovat uzliny.

Po této léčbě jsou komplikace vzácné, ale každá operace je riskantní záležitost. Poté jsou možné komplikace:

  1. výskyt parézy hrtanu způsobené náhodně postiženým hrtanovým nervem během chirurgického zákroku;
  2. opětovné objevení se novotvarů;
  3. narušení aktivity příštítných tělísek (snížená produkce hormonů příštítných tělísek).

Léčba radioaktivními izotopy nedává tak rychlý účinek jako chirurgický zákrok, přestože k terapii se používají velké dávky účinných látek. Tato metoda je účinná pouze v počátečním stádiu s mírným nárůstem strumy a nepřítomností nepohodlí u nodulárních formací..

Běžnou komplikací konzervativní možnosti je hypotyreóza, ale zřídka se objevuje, protože radioaktivní jód neovlivňuje zdravé tkáně..

V případě včasné detekce a pozorování v dynamice je patologie snadno léčitelná, protože její průběh je benigní. Pouze lékař je schopen správně diagnostikovat, zvážit další kroky, s přihlédnutím k příznakům.

Strava

Doporučuje se strava, která zahrnuje zahrnutí masa, ryb, ovoce a zeleniny do stravy, které příznivě ovlivňují endokrinní systém. Zvýšením množství jodu ve stravě se pacient může vyhýbat užívání léků, které jej obsahují..

Vyloučit ze stravy potraviny, které způsobují růst postižených oblastí. Patří sem: kukuřice, tuřín, rutabaga.

Je vhodné vést zdravý životní styl: relaxovat, chodit, sportovat. Nezapomeňte, že výživa by neměla nepříznivě ovlivnit fungování nervového systému. Je nutné vytvořit metabolismus a více se pohybovat, protože je navrženo vysoce kalorické menu.

Jezte 600 gramů uhlohydrátů, z nichž asi 150 gramů by mělo být v cukru. Nemůžete jíst hodně rostlinných tuků. Ve stravě by mělo být trochu bílkovin - asi 100 gramů.

Je zakázáno používat následující produkty: omáčky, čokoláda, káva, uzené výrobky. Vyvarujte se kořeněných potravin, čaje a alkoholu.

Komplikace

Taková patologie je úspěšně vyléčena, i když je problematická pro lidi ve věku kvůli poruchám kardiovaskulárního systému (CVS). Tato situace vyžaduje konzervativní terapii. Maligní typy melodií pro horší prognózu.

Nebezpečnou komplikací po onemocnění je rozvoj tyrotoxické krize. Infekce nebo stres mohou způsobit zvýšení hladiny hormonů a zhoršit průběh nemoci..

Je možný výskyt charakteristických příznaků: vývoj třesu, bolest břicha, změna agrese letargií, prudký nárůst teploty. Pacient nemá žádné močení a kůže zbledne. V těžkých formách je možná ztráta vědomí.

Jakékoli zanedbání léčby nevyhnutelně povede k smrti. Je nutná okamžitá hospitalizace. Časté komplikace po CVD: fibrilace síní, progrese srdečního selhání. Díky velkým pečetím je možné stlačit jícen. Často dochází k osteoporóze, v důsledku čehož dochází ke ztrátě kostní hmoty.

Pravidla prevence

Pro prevenci je nutné včas identifikovat a léčit patologické onemocnění štítné žlázy, podstoupit vyšetření lékařem.

Pokud žijete v oblastech s nedostatkem jódu, přidejte do stravy jodovanou sůl a její produkty. Pokud je to možné, každý rok jděte na moře, protože jód vstupuje do těla ze vzduchu.

Prostředky obsahující jód by měl předepisovat pouze lékař, ale je lepší odmítnout samoléčení. Toto doporučení se týká zejména dětí, těhotných a kojících žen. V důsledku nedostatku jódu se často tvoří metastázy. Jód může být požíván pravidelně, ale se špatnou stravitelností.

Hormony štítné žlázy jsou vyráběny z jodu a je pro ně nejdůležitějším stavebním materiálem. Pro úspěšnou léčbu je důležité dodržovat vyváženou stravu, která vzrušující centrální nervovou soustavu nevyvolává..

Tuto běžnou nemoc lze snadno léčit. Hlavní věc je dodržovat doporučení lékaře, navrhovanou stravu, která pomáhá rychleji se zotavovat a zabraňuje relapsům.

Příčiny, příznaky, stupně a léčba multinodulární strumy

Italští renesanční umělci často zobrazovali na svých obrazech ženy se zvětšenými štítnými žlázami, patrně v té vzdálené době - ​​tento jev byl tak rozšířený, že to byla norma.

Také v posledních desetiletích došlo ke stálému nárůstu incidence štítné žlázy..

Mezi endokrinní choroby se blíží diabetes mellitus. Důvodem těchto vysokých hodnot je špatná ekologie, špatná kvalita potravin a nedostatek jodu ve vodě a potravinách.

Co je multinodulární struma?

Multinodulární struma je onemocnění, které kombinuje všechny útvary ve štítné žláze ve formě uzlů různého původu, struktury a velikosti nad 10 mm.

Uzly mohou mít různou povahu:

Koloid a další.

V některých případech je současně pozorována kombinace několika typů uzlů u jednoho pacienta..

V závislosti na strukturálních změnách struktury žlázy je multinodulární struma rozdělena do 3 typů:

Nodulární: diagnostikováno s nerovnoměrným rozšířením štítné žlázy, které je způsobeno jeho nadměrnou aktivitou.

Difuzní: dochází s rovnoměrným růstem tkáně žlázy, což ukazuje na snížení jeho sekreční funkce.

Smíšené: je to docela vzácné a nazývá se "endemická nodulární struma". Současně se nerovnoměrně zvětšuje štítná žláza, ale některé její části zůstávají jednotné.

Pokud jsou nalezeny více než dva uzly, jejichž velikost přesahuje průměr 1 cm, doporučuje se propíchnout štítnou žlázu. Drtivá většina detekovaných štítných žláz je neškodná. Takové novotvary zpravidla neovlivňují jeho funkci a s podobným vývojem nemoci hovoří o multinodulární euthyroidní strumě. Pouze 5% detekovaných uzlů je maligních.

Mechanismus vývoje zhoubných a benigních nádorů je odlišný. Nádorové uzly jsou tvořeny abnormálním rychlým dělením jedné z buněk žlázy v důsledku poškození jejího genetického kódu. Maligní uzly nenahrazují zdravé žlázové buňky, ale pronikají mezi nimi. S benigním patologickým procesem uzel roste a vytlačuje okolní tkáň.

V Rusku se nemoc vyskytuje u 12% populace, zatímco ženy jsou čtyřikrát častější než muži. Pravděpodobnost projevu onemocnění se zvyšuje s věkem, vrchol detekce multinodularní strumy nastává ve věku 45–60 let.

Navzdory skutečnosti, že přítomnost uzlů ve štítné žláze nemusí ovlivnit její normální fungování, onemocnění vyžaduje povinnou léčbu. V některých případech představuje ignorování takového problému ohrožení života..

Příznaky multinodulární strumy štítné žlázy

Multinodulární struma nemusí ovlivňovat funkci štítné žlázy po mnoho let a pacient nepocítí nepohodlí ani stížnosti. Dokud uzel nedosáhne průměru 1–2 cm v průměru, je docela problematické dívat se ven. S tímto průběhem nemoci se často vyskytují uzly během rutinních vyšetření na ultrazvukovém přístroji. Pokud tomuto problému nevěnujete včas, může se postupem času vyvinout hypertyreóza nebo hypertyreóza..

Klinika s multinodulární strumou připomíná toxickou difúzní strumu, ale neexistuje žádná oftalmopatie a myoxidém. Pacient může být narušen nadměrným pocením, podrážděností, zhoršením celkové pohody se zvýšením teploty venkovního vzduchu, častým srdečním tepem a arteriální hypertenzí. Někdy si může pacient stěžovat na mravenčení v srdci a lopatkách, stejně jako na zvýšenou chuť k jídlu, neustálé žízeň, průjem a hubnutí. Kromě toho existuje chvění prstů na rukou, jazyku a celém těle. V noci jsou tito lidé pronásledováni pocitem tepla, vyznačují se strachem a úzkostí. Na pozadí těchto příznaků je účinnost a sexuální touha významně snížena.

Štítná žláza někdy roste a nabývá nesprávného tvaru, což je patrné nejen pro lékaře, ale také pro jeho pacienta. V tomto okamžiku je železo obvykle tak velké, že komprimuje nedaleké orgány. V tomto případě dochází ke změnám hlasu, obtížím při polykání, dýchání, pocitu zúžení nebo udušení v krku, zvláště k tomuto pocitu dochází při ležení.

Můžete se samostatně pokusit najít uzel na štítné žláze. Zdravá žláza je homogenní a elastická, pokud se během hmatu vyskytují husté oblasti, mohou to být uzly. Obvykle nejsou spojeny s kůží a jsou po požití mobilní..

Během vyšetřování na ultrazvukovém přístroji je detekován multinodularní struma, která se neprojevuje navenek. Poté je předepsáno hormonální vyšetření a, je-li to nutné, studium buněk uzlu. Účel dalšího zpracování závisí na výsledku těchto testů..

Stupně multinodulární štítné žlázy

Se závažnými příznaky strumy štítné žlázy je nemoc rozdělena do 3 stupňů:

1 stupeň multinodulární strumy. Při vnějším vyšetření a palpaci štítné žlázy chybí projev multinodulární strumy. K diagnostice onemocnění a potvrzení diagnózy se provádějí studie pomocí jiných metod.

2-stupňový multinodulární struma. Dochází k mírnému nárůstu objemu žlázy, který je určen pouze palpací, při vnějším vyšetření nejsou změněny jeho velikosti..

3-stupňový multinodulární struma. Významný růst tkáně štítné žlázy, který se projevuje nejen při hmatu, ale také při vnějším vyšetření pacienta.

Goiter nemusí vést k viditelnému zvětšení štítné žlázy ani vyvolat jeho výrazný růst, ve kterém zabírá celý krk a dokonce padá za hrudní kost..

Příčiny multinodulární strumy

Přesné příčiny nemoci nejsou zcela známy, ale nedostatečný příjem jodu s jídlem má významný dopad na vývoj patologického procesu..

Kromě toho mohou být vyvolávajícími faktory následující:

Poruchy centrálního nervového systému;

Onemocnění jater a trávicího systému;

Přetížení související s přizpůsobením;

Inhibice humorální imunity;

Škodlivé pracovní podmínky;

Časté zánětlivé procesy ve štítné žláze;

Dlouhodobé užívání některých léků;

Genetická predispozice k nemoci.

Jmenování správné léčby závisí na pochopení procesů probíhajících v štítné žláze. Při nedostatku jódu dochází ke snížení sekreční aktivity orgánu a železo začíná snižovat produkci hormonů štítné žlázy, které stimulují jeho aktivitu. Do mozku vstupuje signál o nedostatku hormonů a hypofýza začíná aktivní produkci hormonu TSH, který stimuluje štítnou žlázu. Pod vlivem hypofyzárních hormonů se tyreoidní buňky aktivně dělí, v důsledku čehož se zvětší velikost žlázy. To lze nazvat kompenzační reakcí na nedostatek jódu. Tělo se tak snaží nezávisle zvýšit objem štítné žlázy, aby účinněji odebralo potřebné množství jódu a dalších látek z krve.

V případě, že tělo potřebuje hormony štítné žlázy, se v žláze hromadí koloid. Klinicky se to projevuje jako volumetrický struma. Uvnitř je plná folikulů, které obsahují koloidní látku. S opakovanou potřebou těla pro zvýšenou koncentraci hormonů roste tkáň štítné žlázy. Takové vlnové procesy lze pozorovat několik let, což vede ke vzniku multinodulární strumy.

Ženské tělo je náchylnější k hormonálním patologiím ze štítné žlázy kvůli hormonálním výkyvům během těhotenství, menopauzy a měsíčně během menstruace. Zvýšená sekrece specifických hormonů trijodtyroninu a tetrajodtyroninu u žen může mít negativní účinek.

Dalším důležitým faktorem ovlivňujícím výskyt strumy jsou interní autoimunitní procesy. Na pozadí poklesu humorální imunity se v krvi objevují specifické látky proteinové povahy, které aktivují opozici těla vůči vlastním hormonům štítné žlázy. Takový stav na pozadí nepříznivého vnějšího prostředí často vede k významnému snížení aktivity štítné žlázy (hypotyreóza), což v konečném důsledku může způsobit rakovinu.

Léčba multinodulární strumy

Způsoby léčby multinodulární strumy jsou určeny v závislosti na důvodech, které způsobily její vzhled. Podle endokrinologů ne všechny typy tohoto onemocnění vyžadují povinnou léčbu. V některých případech lékaři doporučují pravidelné sledování stavu žlázy a v případě aktivní proliferace uzlin aplikují léčebné metody. Díky kompetentnímu přístupu lékaře a dodržování všech nezbytných preventivních pravidel ze strany pacienta může s tímto onemocněním žít několik desetiletí a nemusí vyžadovat chirurgický zákrok. Léčba multinodulární strumy může být konzervativní nebo chirurgická.

L-tyroxin. Konzervativní terapie je předepsána pacientům s vysokou nebo nízkou hladinou hormonů štítné žlázy v krvi. Při hypotyreóze je předepsána léčba L-tyroxinem, jeho dávka je stanovena podle výsledků analýzy v závislosti na hladině TSH. Dávka léčiva a doba jeho použití se volí pouze individuálně. Obvykle je snížení strumy pozorováno po 6-8 měsících pravidelného podávání léčiva. Někdy je nutná delší terapie, která může trvat až dva roky. Po ukončení léčby jsou přípravky obsahující jód předepisovány na jeden rok, aby se zabránilo této nemoci..

Tyrostatika. Zvýšená produkce hormonů štítné žlázy zahrnuje použití tyreostatik, která potlačují její aktivitu, a léků, které urychlují metabolismus těchto hormonů v těle. Kromě toho jsou předepisovány kombinované léky, které zahrnují jód. To je nezbytné pro jodaci tyrosinu ve štítné žláze a pro zpomalení syntézy TSH, což vede k zastavení růstu strumy. Taková terapie se používá v prvních stádiích onemocnění a při přípravě na chirurgický zákrok.

U multinodularního eutheroidního koloidního strumu nejsou léky předepisovány vzhledem ke skutečnosti, že aktivní složky těchto látek nejsou schopny tyto formace ovlivnit. Pokud tedy není původ patologického procesu stanoven včas, nebude mít léčba konzervativními metodami smysl a nepřinese žádný výsledek..

Radioaktivní jód-131. Jako léčba nemoci se úspěšně používá zavádění radioaktivního jodu-131 do štítné žlázy. Tento izotop způsobuje smrt buněk uzlů. Podobný postup umožňuje působit bodově na novotvar, zatímco okolní zdravá tkáň zůstává nedotčena. Následně žláza získá normální objem, zmenšuje se velikost uzlů nebo se pozoruje jejich úplné vymizení..

Obecná preventivní opatření v případě onemocnění štítné žlázy zahrnují zdravý životní styl, různé diety a normalizovanou fyzickou aktivitu. Zvýšený příjem produktů obsahujících jód a komplexních vitamínů je nutný pouze po konzultaci s lékařem.

Autor článku: Kuzmina Vera Valerevna | Endokrinolog, odborník na výživu

Vzdělávání: Diplom Ruské státní lékařské univerzity pojmenovaný po N. I. Pirogov, specializace "Všeobecné lékařství" (2004). Bydlení na Moskevské státní lékařské a zubní univerzitě, diplom „Endokrinologie“ (2006).

Thyrotoxikóza s difuzní strumou (difuzní toxická struma, Graves-Bazedovova choroba), nodulární / multinoduulární struma. Klinická doporučení.

Tyreotoxikóza s difuzní strumou (difúzní toxická struma)
Graves-Bazedovova choroba)
uzel
multinodulární struma

  • Ruská asociace endokrinologů

Obsah

Klíčová slova

difúzní toxická struma

multinodulární toxická struma

Seznam zkratek

Difuzní toxická struma

Hormonální receptor stimulující štítnou žlázu

Hormon stimulující hypofýzu

Stupnice klinické aktivity endokrinní oftalmopatie

[Skóre klinické aktivity]

Evropská skupina endokrinní oftalmopatie

Termíny a definice

Thyrotoxicosis - syndrom způsobený nadměrným obsahem hormonů štítné žlázy v krvi a jejich toxickým účinkem na různé orgány a tkáně.

Difuzní toxická struma (Graves / Bazedovova choroba) je autoimunitní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku produkce stimulačních protilátek proti thyrotropním hormonálním receptorům (rTTG)

Endokrinní oftalmopatie (EOP) je nezávislé autoimunitní onemocnění, které úzce souvisí s autoimunitní patologií štítné žlázy (štítné žlázy).

1. Stručné informace

Thyrotoxikóza s difuzní strumou (difuzní toxická struma, Graves-Bazedovova choroba) je systémové autoimunitní onemocnění, které se vyvíjí v důsledku produkce stimulačních protilátek proti rTTG, klinicky se projevuje poškozením štítné žlázy s rozvojem thyrotoxikózového syndromu v kombinaci s extrathyreoidní mykózou, předzubním mycémem. EOP může nastat jak před výskytem funkčních dysfunkcí štítné žlázy (26,3%), tak na pozadí projevu tyreotoxikózy (18,4%), nebo během pobytu pacienta v euthyroidismu po korekci lékem. Současná kombinace všech složek systémového autoimunitního procesu je relativně vzácná a není nutná pro diagnózu.Ve většině případů má poškození štítné žlázy největší klinický význam u tyreotoxikózy s difúzní strumou..

Thyrotoxikóza s nodulární / multinodulární strumou se vyvíjí v důsledku autonomní, bez ohledu na TSH, fungování štítných žláz.

1.1 Definice

Difuzní toxická struma (DTZ) - autoimunitní onemocnění štítné žlázy, klinicky se projevuje poškozením štítné žlázy s rozvojem syndromu tyreotoxikózy.

Nodulární / multinodulární toxická struma - onemocnění štítné žlázy, klinicky se projevuje poškozením nodulární štítné žlázy s rozvojem syndromu tyreotoxikózy.

1.2 Etiologie a patogeneze.

DTZ je forma tyreotoxikózy způsobená hypersekrecí hormonů štítné žlázy pod vlivem protilátek proti rTTG [1,2]. V regionech s normálním příjmem jódu je DTZ nejčastějším onemocněním nosologické struktury syndromu thyrotoxikózy. Ženy jsou nemocné 8-10krát častěji, ve většině případů mezi 30 a 50 lety. Incidence je stejná u zástupců evropských a asijských ras. U dětí a starších je onemocnění mnohem méně časté..

V oblastech s nedostatkem jódu je nejčastější příčinou tyreotoxikózy funkční autonomie uzlů štítné žlázy [3,4,5]. Proces vývoje funkční autonomie trvá roky a vede ke klinickým projevům funkční autonomie, zejména u osob starší věkové skupiny (po 45 letech).

1.3 Epidemiologie

V roce 2001 činil výskyt tyreotoxikózy v Rusku 18,4 případů na 100 000 obyvatel. Tyreotoxikóza se vyskytuje hlavně u žen. Frekvence dříve nediagnostikované tyreotoxikózy u žen je 0,5%, incidence je 0,08% žen ročně. Ve studii NHANES III (1988-1994, USA) byla manifestní thyrotoxikóza detekována u 0,5% a subklinická - u 0,8% obecné populace ve věku 12 až 80 let. Podle studie provedené v Dánsku (oblast s nedostatkem jódu) byla prevalence multinodulární toxické strumy 47,3% a Gravesova choroba - 38,9%. Na Islandu byla prevalence Gravesovy choroby - 84,4% mezi všemi případy thyrotoxikózy, nodulární / multinodulární struma - 13%. Ve Spojených státech a Anglii se frekvence nových případů Gravesovy choroby pohybovala od 30 do 200 případů na 100 tisíc lidí ročně, ženy trpí Gravesovou chorobou 10 až 20krát častěji než muži [6]..

1.4 Kódování podle ICD 10

Tyreotoxikóza (hypertyreóza) (E05):

E05.0 - Tyreotoxikóza s difúzní strumou.

E05.1 - Tyreotoxikóza s jedovatou jednovodulovou strumou.

E05.2 - Tyreotoxikóza s toxickou multinodulární strumou.

1.5 Klasifikace

Tradiční metodou pro stanovení velikosti štítné žlázy je palpace. K posouzení velikosti strumy se používá klasifikace přijatá WHO v roce 2001. Pokud je velikost každého z laloků štítné žlázy během palpace menší než distální falanga palce vyšetřovaného pacienta, pak jsou takové velikosti žláz považovány za normální. Pokud je palpace železa zvětšena nebo viditelná pro oko, je diagnostikována struma (tabulka 1).

Tabulka 1. Klasifikace strumy (WHO, 2001)

Žádná struma (objem laloků nepřesahuje objem distálního falangu palce subjektu)

Struma je hmatná, ale není viditelná v normální poloze krku (nedochází k viditelnému zvýšení štítné žlázy). To také zahrnuje uzlové útvary, které nevedou ke zvýšení samotné štítné žlázy.

Struma je jasně viditelná v normální poloze krku

Podle závažnosti klinických projevů a hormonálních poruch se rozlišují manifestní a subklinická tyreotoxikóza (tabulka 2).

Tabulka 2. Klasifikace tyreotoxikózy podle závažnosti klinických projevů

Vážnost

Kritéria

Je stanovena hlavně na základě hormonálních výzkumných údajů s vymazaným klinickým obrazem. Snížená (potlačená) hladina TSH se stanoví při normálních hladinách svT4 a svT3

Existuje podrobný klinický obraz choroby a charakteristické hormonální změny - snížená hladina TSH s vysokou hladinou svT4 a / nebo svT3

Existují vážné komplikace: fibrilace síní, srdeční selhání, tromboembolické komplikace, adrenální nedostatečnost, toxická hepatitida, dystrofické změny v parenchymálních orgánech, psychóza, kachexie atd..

2. Diagnostika

Diagnóza thyrotoxikózy je založena na charakteristickém klinickém obrazu, laboratorních parametrech (vysoké hladiny cT4 a cT3 a nízké TSH v krvi). Protilátky proti rTTG jsou specifickým markerem DTZ. Klinická diagnóza tyreotoxikózy zahrnuje identifikaci příznaků dysfunkce štítné žlázy, palpační hodnocení velikosti a struktury štítné žlázy, identifikaci nemocí souvisejících s patologií štítné žlázy (EOP, akropatie, pretibiální myxedém), odhalení komplikací thyrotoxikózy [7,8].

2.1 Stížnosti a anamnéza

Pacienti s tyreotoxikózou si stěžují na zvýšenou vzrušivost, emoční labilitu, tearfulness, úzkost, poruchy spánku, fussiness, narušená koncentrace, slabost, pocení, palpitace, chvění v těle, hubnutí. Pacienti často zaznamenávají zvýšení štítné žlázy, časté stolice, menstruační nepravidelnosti a snížení potence. Pacienti si velmi často stěžují na svalovou slabost. Vážným nebezpečím pro seniory jsou srdeční účinky tyreotoxikózy [9]. Fibrilace síní je ohromnou komplikací thyrotoxikózy. Fibrilace síní se vyvíjí nejen u jedinců se zjevnou manifestací, ale také u jedinců se subklinickou thyrotoxikózou, zejména u osob se souběžnou kardiovaskulární patologií [10]. Na začátku nástupu je fibrilace síní obvykle paroxysmální povahy, ale s přetrvávající tyreotoxikózou se stává trvalou. U pacientů s tyreotoxikózou a fibrilací síní je zvýšené riziko tromboembolických komplikací. U dlouhodobé thyrotoxikózy se u pacientů může vyvinout dilatační kardiomyopatie, která způsobuje snížení funkční rezervy srdce a výskyt příznaků srdečního selhání [11]. Přibližně 40 - 50% pacientů s DTZ vyvine EOP, který se vyznačuje poškozením měkkých tkání na oběžné dráze: retrobulbární tkáň, okulomotorické svaly; se zapojením zrakového nervu a pomocného aparátu oka (oční víčka, rohovky, spojivky, slzná žláza). U pacientů se rozvine spontánní bolest retrobulbaru, bolest očí, pohyby očí, erytém víček, otok nebo otoky víček, hyperémie spojivek, chemóza, proptóza, omezení pohyblivosti okulomotorických svalů. Nejzávažnější komplikace EOP jsou: optická neuropatie, keratopatie s tvorbou trnu, perforace rohovky, oftalmoplegie, diplopie [12,13].

Vývoj funkční autonomie, zejména u starších osob, určuje klinické rysy tohoto onemocnění. Na klinickém obraze zpravidla dominují kardiovaskulární a mentální poruchy: apatie, deprese, nedostatek chuti k jídlu, slabost, palpitace, srdeční arytmie a příznaky selhání oběhu. Kardiovaskulární onemocnění, patologie trávicího traktu, neurologické poruchy maskují hlavní příčinu onemocnění.

Na rozdíl od funkční autonomie uzlů štítné žlázy, u nichž existuje dlouhodobá anamnéza nodulárního / multinodulárního strumu, je v DTZ obvykle krátká anamnéza: symptomy se vyvíjejí a progredují rychle a ve většině případů vedou pacienta k lékaři 6-12 měsíců po nástupu onemocnění.

2.2 Fyzikální vyšetření

Vnější projevy: pacienti vypadají vyplašeně, neklidně, nervózně. Kůže je horká a vlhká. V některých oblastech kůže jsou někdy určovány depigmentované ložiska vitiliga). Vlasy jsou tenké a křehké, hřebíky jsou měkké, pruhované a křehké. V některých případech se jedná o dermopatii nebo pretibiální myxedém.

Při pohmatu štítné žlázy zpravidla (v 80% případů) difuzně vzrostla, střední hustota, bezbolestná, pohyblivá. Pokud je na něj aplikován fonendoskop, můžete poslouchat systolický šelest, který je způsoben významným zvýšením přísunu krve do orgánu.

Kardiovaskulární systém: Při vyšetření je detekována tachykardie, zvýšení pulsního tlaku, systolický šelest, systolická hypertenze, fibrilace síní. Přestože jsou všechny tyto změny přítomny u většiny pacientů s tyreotoxikózou, fibrilace síní, která se vyvíjí u 5–15% pacientů, přichází do popředí klinického významu. Toto procento je vyšší u starších pacientů a pacientů s předchozím organickým poškozením srdce. IHD, hypertenze, srdeční vady mohou samy způsobit poruchu rytmu. V takových případech thyrotoxikóza tento proces pouze urychluje. Existuje přímá korelace mezi fibrilací síní a závažností a délkou trvání nemoci. Na začátku onemocnění je fibrilace síní v podstatě paroxysmální, ale s progresí thyrotoxikózy se může stát trvalou. Při účinné léčbě tyreotoxikózy se nejčastěji obnovuje sinusový rytmus po dosažení euthyroidismu. U pacientů s předchozím srdečním onemocněním nebo delším průběhem fibrilace síní se sinusový rytmus obnovuje mnohem méně často. Atriální flutter je poměrně vzácný (1,2–2,3%), extrasystol - v 5–7% případů, paroxysmální tachykardie - v 0,2–3,3% případů. Ve vzácných případech se vyskytuje sinusová bradykardie. To může být způsobeno vrozenými změnami nebo vyčerpáním funkce sinusového uzlu a rozvojem jeho slabosti..

Fibrilace síní může způsobit cévní tromboembolismus, zejména mozkovou embolii, která vyžaduje jmenování antikoagulační terapie. U starších pacientů lze thyrotoxikózu kombinovat s ischemickou chorobou srdeční [14]. Zvýšení srdeční frekvence a kyslíku v myokardu může ukázat latentní formu anginy pectoris a vést k dekompenzaci srdečního selhání. Porážka kardiovaskulárního systému s tyreotoxikózou určuje závažnost a prognózu onemocnění. Kromě toho stav kardiovaskulárního systému po odstranění tyreotoxikózy určí kvalitu života a pracovní kapacitu „zotavené“ osoby. Je známo, že u thyrotoxikózy se u myokardu rozvíjí hyperfunkce již v klidu a díky tomu poskytuje tělu zvýšené nároky na kyslík. Na druhé straně, při fyzické námaze nebo v kritické situaci by myokard měl dramaticky zvýšit svou práci, tj. použijte funkční rezervu. Přizpůsobení organismu zvýšeným potřebám tyreotoxikózy závisí na funkční rezervě srdce. U pacientů s tyreotoxikózou je funkční rezerva srdce významně snížena, ale když je dosaženo euthyroidismu, zvyšuje se a nedosahuje počáteční úrovně, což může za určitých podmínek rozhodnout o vývoji srdečního selhání v budoucnosti [15]..

Gastrointestinální trakt: i přes zvýšenou chuť k jídlu je pro tyreotoxikózu charakteristické progresivní snižování tělesné hmotnosti. Na pozadí nekompenzované thyrotoxikózy se zřídka může hmotnost zvýšit, zatímco pacienti mají zvýšenou hladinu imunoreaktivního inzulínu s normální hladinou c-peptidu.

Muskuloskeletální systém: poruchy se projevují zvyšující se slabostí, proximální svalovou atrofií, třesem malých svalových skupin celého těla (příznak „telegrafního pólu“), vývojem periodické přechodné paralýzy a parézy, poklesem obsahu myoglobinu.

CNS: zvyšuje se rychlost průchodu reflexů, třes prstů natažených rukou (Marieův příznak).

Oční příznaky tyreotoxikózy:

• Grefův příznak - zpoždění horního víčka od horní končetiny při pohledu dolů (v důsledku hypertonicity svalu, který zvedá horní víčko)

• Kocherův příznak - zpoždění horního víčka od horní končetiny při pohledu shora, horní víčko se pohybuje rychleji než oční bulvy

• Symptom Krause - vylepšený lesk očí.

• Příznak Dalrymple - rozšíření palpebrální trhliny s výskytem bílého pruhu mezi horní končetinou a okrajem horního víčka (zasunutí víček)

• Rosenbachův příznak - malé a rychlé chvění visících nebo mírně zavřených víček.

• Příznak Shtelvagu - Vzácné blikání očních víček v kombinaci s rozšířením štěpu palpebralu. U zdravých lidí jsou obvykle pozorována 3 bliknutí za 1 minutu.

2.3 Laboratorní diagnostika

  • Studie funkční aktivity štítné žlázy se doporučuje na základě stanovení bazální hladiny TSH a hormonů štítné žlázy v krvi: svT4 a svT3.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - Ia).

Poznámky: Koncentrace TSH v tyreotoxikóze by měla být nízká (123 I, zřídka 131 I

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IIb).

Poznámky: 99mTc má krátký poločas (6 hodin), což významně snižuje dávku. V DTZ je zaznamenáno difúzní zesílení izotopového záchytu celé štítné žlázy. S funkční autonomií isotop hromadí aktivně fungující uzel (uzly), zatímco okolní tkáň štítné žlázy je ve stavu potlačení. V některých případech může být autonomie rozptylována kvůli šíření autonomně fungujících míst v štítné žláze. Akumulací a distribucí izotopu lze posoudit funkční aktivitu štítné žlázy, povahu jejího poškození (difúzní nebo nodulární), objem tkáně po resekci nebo tyreoidektomii a přítomnost ektopické tkáně. Scintigrafie štítné žlázy je indikována pro nodulární nebo multinodulární strumu, pokud je hladina TSH pod normálem nebo za účelem lokální diagnostiky ektopické štítné žlázy nebo sternálního strumu. V oblastech s nedostatkem jódu je zobrazena scintigrafie štítné žlázy s nodulární a multinodulární strumou, i když hladina TSH je v oblasti dolního normálního rozsahu. Důležitou indikací pro scintigrafii štítné žlázy je diferenciální diagnóza hyperfunkce štítné žlázy u DTZ a multinodulární toxické strumy u nemocí, které se vyskytují při destruktivní thyrotoxikóze (bezbolestná tyreoiditida, amiodaronem indukovaná thyrotoxikóza typu 2) [17,18].

  • Doporučuje se provádět CT a MRI k diagnostice sternální strumy, vyjasnění polohy strumy ve vztahu k okolní tkáni, stanovení přemístění nebo komprese průdušnice a jícnu.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IIa).

Komentář: Významně méně informativní je v tomto ohledu rentgenová studie s baryovým kontrastem jícnu..

  • Doporučuje se provést punkční biopsii a cytologické vyšetření v přítomnosti štítných žláz, které jsou diskutovány v samostatných doporučeních..

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

2.5 Další diagnostika

Instrumentální vyšetření oftalmologa s doprovodnou oftalmopatií zahrnuje rutinní metody - visometrie, tonometrie, vyšetření orbitálního stavu (exoftalmometrie, stanovení rozsahu pohybů očí, šířka palpebrální trhliny, repozice oka atd.), Biomikroskopie předního segmentu oka, oftalmologické vyšetření pole, oftalmologické vyšetření pole (počítačová perimetrie), studium barevného vidění podle Rabkinových tabulek a výpočetní tomografie orbit ve 2 projekcích s povinnou denzitometrií měkkých tkání, při absenci možnosti počítačové tomografie je možné ultrazvukové B-skenování.

Při detekci příznaků optické neuropatie (i latentního stadia) se navíc provádí optická koherenční tomografie optického disku a makulární oblasti, barevné dopplerovské mapování, energetické mapování a pulzní dopplerografie pro hodnocení průtoku krve v očních a orbitálních cévách [19]..

3. Léčba

V současné době existují tři způsoby léčby tyreotoxikózy difuzní strumou (difuzní toxická struma, Graves-Bazedovova choroba):

• terapie radioaktivním jódem 131 I (PRAVÝ).

Důležitou podmínkou pro plánování dlouhodobé tyrostatické terapie je ochota pacienta dodržovat doporučení lékaře (dodržování) a dostupnost kvalifikované endokrinologické péče..

3.1 Konzervativní léčba

  • Doporučuje se, bez ohledu na volbu léčby DTZ, zahájit terapii tyreotoxikózy jmenováním tyreostatik..

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

Poznámky: Patří sem deriváty imidazolu (thiamazol **) a thiouracil (propylthiourocil) [20]. Tato léčiva potlačují působení peroxidázy štítné žlázy, inhibují oxidaci jódu, jodaci thyroglobulin a kondenzaci jodotyrosinu, což vede ke snížené syntéze hormonů štítné žlázy. Kromě toho propylthiouracil narušuje přeměnu T4 na T3. Poločas tiamazolu z krve je 4-6 hodin, propylthiouracil je 1-2 hodiny. Trvání účinku tiamazolu trvá déle než jeden den, propylthiouracil - 12-24 hodin. Tiamazol je lék volby pro všechny konzervativní léčby DTZ, s výjimkou léčby DTZ v prvním trimestru těhotenství, tyrotoxické krize a rozvoje vedlejších účinků na tiamazol, kdy by měl být preferován propylthiouracil

Thiamazol se zpočátku předepisuje v relativně velkých dávkách: 30 - 40 mg (ve 2 dávkách) nebo propylthiouracil - 300 - 400 mg (ve 3 - 4 dávkách). Na pozadí této terapie je po 4-6 týdnech u 90% pacientů s tyreotoxikózou možné dosáhnout stavu euthyroidy, jehož prvním příznakem je normalizace hladiny volného T4 a volného T3. Je třeba si uvědomit, že rychlé snížení dávky thiamazolu na 5 mg na začátku léčby často vede k dekompenzaci thyrotoxikózy. Hladina TSH může zůstat pod normálním stavem po dobu 4 měsíců, navzdory normálním a dokonce nízkým koncentracím hormonů štítné žlázy v krvi, takže její stanovení není pro řízení pacienta v prvních měsících od začátku léčby příliš důležité..

Po dobu do dosažení euthyroidismu a často na delší dobu jsou beta-blokátory vhodné pro pacienty s tyreotoxikózou. Blokátory a-adrenoreceptorů se používají jako symptomatický lék. Jak se eliminují příznaky tyreotoxikózy, dávka se snižuje a po dosažení euthyroidismu jsou zrušeny.

Po normalizaci hladiny cT4 a cT3 začíná pacient snižovat dávku tyreostatika a po asi 2-3 týdnech přechází na udržovací dávku (10 mg denně).

  • Před zahájením tyrostatické terapie se doporučuje stanovit počáteční podrobný hemogram s výpočtem procenta pěti typů leukocytů, jakož i jaterního profilu, včetně bilirubinu a transamináz.

Úroveň důkazu doporučení A (důkazní úroveň důvěryhodnosti - Ia.

  • Po normalizaci hladiny hormonů štítné žlázy je možný přechod na jedno ze dvou schémat tyrostatické terapie:
  1. „Blokové“ schéma předpokládá monoterapii tyreostatikem v relativně malé dávce (7,5 - 10 mg tiamazolu) při měsíčním sledování hladiny hormonů štítné žlázy. Výhodou tohoto schématu je jmenování relativně malé dávky tyreostatika, relativní mínus je méně spolehlivá blokáda štítné žlázy, v souvislosti s níž je často nutné dávku měnit (režim titrace).
  2. Schéma blokování a nahrazení - tyreostatika se předepisují ve větší dávce (10-15-20 mg / den) a paralelně, počínaje okamžikem normalizace hladiny CBT4 nebo o něco později, je pacientovi ** předáván levothyroxin sodný ** v dávce 25-75 μg denně.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

Komentář: Pravděpodobnost vzniku přetrvávající remise je stejná při použití „blokace a nahrazení“ nebo monoterapie thyreostatiky.

  • Rutinní pravidelné stanovení hladiny leukocytů během tyrostatické terapie se nedoporučuje

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IIb).

  • Komentář: doporučení vychází ze studií, které prokázaly, že periodické určování počtu bílých krvinek není účinné při detekci agranulocytózy. K mírným leukopenickým reakcím na tyreostatikách nedochází zřídka, ale jsou téměř vždy přechodné. U všech pacientů, kteří dostávají tyreostatika za febrilních podmínek as faryngitidou, by měla být stanovena hladina leukocytů a leukocytová formulace.

Pokud je jako počáteční léčba DTZ vybrán tiamazol, měla by medikamentózní léčba trvat asi 12–18 měsíců, po které je zrušena, pokud má pacient normální hladinu TSH. Dlouhodobá konzervativní léčba se ve většině případů nedoporučuje u následujících skupin pacientů (je důležitá kombinace několika příznaků (úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důkazu je IIb)):

  • významné zvýšení objemu štítné žlázy (více než 40 ml)
  • dlouhá anamnéza thyrotoxikózy (více než 2 roky), včetně přetrvávání nebo recidivy thyrotoxikózy po 1-2letém cyklu thyrostatické terapie
  • více než desetinásobné zvýšení hladiny protilátek proti TSH receptoru
  • těžké komplikace tyreotoxikózy (fibrilace síní)
  • anamnéza agranulocytózy
  • nemožnost častého (jednou za 1 až 2 měsíce) sledování funkce štítné žlázy a pozorování endokrinologa, a to i kvůli nízké adherenci pacienta k léčbě
  • Před vysazením tyreostatické terapie se doporučuje stanovit hladinu protilátek proti rTTG, protože to pomáhá při předpovídání výsledku léčby: u pacientů s nízkou hladinou protilátek proti rTTG je větší pravděpodobnost stabilní remise

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení C (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

Poznámky: Protilátky proti rTTG mohou mít nejen stimulační, ale také blokující vlastnosti. Ve druhém případě lze stabilní remisi udržet i při detekovatelné hladině protilátek proti rTTG..

  • Pokud se u pacientů s DTZ opět objeví thyrotoxikóza po přerušení podávání tiamazolu, doporučuje se zvážit otázku radiojodové terapie nebo tyreoidektomie.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - III).

Komentář: Výskyt tyreotoxikózy po zrušení tyreostatik a / nebo jeho dlouhodobé relapsy je 70% nebo více.

3.2 Radioaktivní jódová terapie

RIGHT je efektivní, bezpečná a nákladově efektivní metoda léčby pacientů různými formami toxické strumy.

Cílem radiojodové terapie je eliminace tyreotoxikózy ničením hyperfunkční tkáně štítné žlázy a dosažení stabilního stavu hypotyreózy.

  • U pacientek ve fertilním věku se doporučuje 48 hodin před zahájením léčby pomocí 131 I těhotenský test.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - Ib).

  • RYT v případě DTZ se doporučuje v případě relapsu tyreotoxikózy po správném provedení konzervativní léčby (kontinuální léčba tyreostatickými léky s potvrzeným euthyroidismem po dobu 12–18 měsíců), pokud tyreostatická léčiva nelze užívat (leukopenie, alergické reakce), neexistují podmínky pro konzervativní léčbu a monitorování nemocný [21].

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - Ia).

Komentář: Jedinou kontraindikací léčby 131 I je těhotenství a kojení.

RIT se provádí prováděním celého komplexu technologických procesů vzájemně propojených: předběžné vyšetření, diagnostika radionuklidů s intravenózním podáním radiofarmak, příprava radiofarmak, RTM s orálním podáním radiofarmak, technologie dozimetrického sledování [22]. PRÁVO může být prováděno pouze ve specializovaných centrech schopných zajistit radiační a environmentální bezpečnost pro pacienty, zaměstnance a životní prostředí. Wright. Hypotyreóza při jmenování adekvátních aktivit se obvykle vyvíjí do 6-12 měsíců po zavedení 131 I.

Před RTT musí být odstraněny příznaky tyreotoxikózy. Pacient by měl dostat adekvátní dávky tyreostatických léků k normalizaci koncentrace cT4 a cT3. Je nutná předběžná léčba tyreostatiky, protože rozvoj radiační tyreoiditidy může zhoršit příznaky thyrotoxikózy v důsledku uvolnění dříve syntetizovaných hormonů štítné žlázy do krve [23]. Předchozí podávání thyreostatik nezabraňuje pronikání 131I do štítné žlázy a nesnižuje účinnost RHT, pokud jsou zrušeny 10 až 14 dní před hospitalizací. Při subklinické thyrotoxikóze lze RHT provádět bez předepisování tyreostatik. Následné pozorování během prvních 1 - 2 měsíců po terapii 131 I by mělo zahrnovat stanovení hladiny cT4 a ct3. Pokud u pacienta přetrvává tyreotoxikóza, je třeba pokračovat v pozorování v intervalech 4–6 týdnů.

  • Pokud thyrotoxikóza v DTZ přetrvává 6 měsíců po terapii 131 I, doporučuje se opakovaná léčba 131 I

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IIb).

Poznámky: Pokud se hypotyreóza vyvine v časných stádiích po terapii 131 I, to znamená, že po přibližně 4–6 týdnech může mít přechodnou povahu a poté se může znovu objevit thyrotoxikóza [24]..

  • Pacientům s nodulární / multinodulární toxickou strumou se doporučuje radioaktivní jódová terapie nebo tyreoidektomie po přípravě s tyreostatiky [25,26,27].

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení B (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IIb).

Poznámky: Dlouhodobá léčba thiamazolem je vhodná pouze v případech, kdy není možné provést radikální léčbu (stáří, přítomnost závažné souběžné patologie)..

Pacienti, u nichž existuje zvýšené riziko komplikací způsobených exacerbací thyrotoxikózy, včetně starších pacientů a pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému nebo těžkou thyrotoxikózou, by měli být léčeni beta-blokátory a tyreostatiky před léčbou 131 I a do jejího dosažení. euthyroidismus. Cílem uzlové / multinodulární toxické strumy PWT je destrukce autonomně fungující tkáně s obnovením euthyroidismu. Pokud thyrotoxikóza přetrvává 6 měsíců po RHT, doporučuje se znovu jmenovat 131 I..

Po nedostatečném chirurgickém zákroku a zachování thyrotoxikózy je metodou volby léčby thyrotoxikózy radioaktivní jód..

3.3 Chirurgické ošetření

  • Jako operace volby se doporučuje totální tyroidektomie [28,29,30]

Úroveň důkazu doporučení B (důkazní úroveň důvěry - IIb.

Komentář: marginální mezisoučet nebo totální tyreoidektomie je poněkud technicky odlišná, ale neliší se z funkčního hlediska - v obou případech je výsledkem operace hypotyreóza.

Pokud je operace vybrána jako léčba DTZ, měl by být pacient předán specializovanému chirurgovi, který zná techniku ​​štítné žlázy.

Pokud je chirurgický zákrok zvolen jako léčebná metoda pro toxické nodulární / multinodulární strumy, u pacientů se zjevnou thyrotoxikózou je nutné dosáhnout euthyroidismu s thiamazolovou terapií (při absenci alergie na něj), případně v kombinaci s a-antenergickými blokátory..

  • Před provedením tyreoidektomie se doporučuje během léčby thyreostatiky dosáhnout euthyroidního stavu (normální hladina sTT3, sTT4).

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení A (úroveň důvěryhodnosti důkazů - Ia).

  • Ve výjimečných případech, kdy není možné dosáhnout euthyroidního stavu (alergie na antithyroidní léky, agranulocytóza) a existuje naléhavá potřeba tyreoidektomie, je nutná plazmaferéza nebo plammerung (předepisování jodidu draselného pacientovi přímo v předoperačním období v kombinaci s beta-blokátory)

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

  • Po tyreoidektomii se doporučuje stanovit hladinu vápníku a, je-li to nutné, jmenování dalších přípravků vápníku a vitamínu D. Drogy sodné soli levotyroxinu ** se předepisují okamžitě v plné náhradní dávce v dávce přibližně 1,7 μg / kg hmotnosti pacienta. Stanovte hladinu TSH 6 až 8 týdnů po operaci.

(Úroveň důvěryhodnosti doporučení D (úroveň důvěryhodnosti důkazů - IV).

4. Rehabilitace

Pacienti s hypertyreózou by měli být pod aktivním dohledem endokrinologa. Přiměřená léčba zahájená včas pomáhá obnovit stav euthyroidy rychleji a zabraňuje rozvoji komplikací. Před dosažením euthyroidismu by měla být omezena fyzická aktivita a příjem léčiv obsahujících jód, kouření by mělo být zastaveno..

5. Prevence a následná opatření

Primární prevence chybí. Pacienti trpící DTZ však mají mnohem stresující události ve srovnání s pacienty s toxickou toxickou strumou, u nichž je počet stresových situací podobný jako u kontrolní skupiny. U pacientů s funkční autonomií štítné žlázy může být rozvoj tyreotoxikózy způsoben nadměrnou spotřebou jodu, zavedením léčiv obsahujících jód. Konzervativní léčba DTZ se provádí do 12-18 měsíců. Hlavní podmínkou je obnova euthyroidního stavu a normalizace úrovně sv. T3, St. T4 a TTG. Pacientovi je ukázána studie T3 a T4 po dobu prvních 4 měsíců. Poté určete hladinu TSH. Po normalizaci TSH stačí prozkoumat pouze její úroveň. Před zrušením konzervativní léčby se stanoví hladina protilátek proti rTTG. V případě relapsu tyreotoxikózy je vyřešena otázka radikální léčby. Pacienti s funkční autonomií (s nodulární / multinodulární toxickou strumou) po normalizaci sTT3 a sTT4 jsou předáni k radioiodinové terapii nebo chirurgické léčbě.

6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění

Pacienti se symptomy endokrinní oftalmopatie jsou podrobeni konzultaci oftalmologa. U pacientů s kardiomyopatií štítné žlázy by srdeční arytmie měl být sledován kardiologem. S neléčenou tyreotoxikózou, nedostatečnou kompenzací během léčby a nedodržováním doporučení lékaře se zvyšuje riziko vzniku arytmií, selhání oběhu, tromboembolických komplikací. Hypotyreóza není komplikací, ale ve většině případů je cílem léčby.

Komplikace a vedlejší účinky léčby.

Pacient by měl být upozorněn na nežádoucí účinky tyreostatických léků a na nutnost neprodleně kontaktovat svého lékaře, pokud se objeví svědění, žloutenka (žloutnutí kůže), acholická stolice nebo ztmavnutí moči, artralgie, bolest břicha, nauzea, horečka nebo faryngitida. Před zahájením lékové terapie a při každé následující návštěvě by měl být pacient informován, že by měl okamžitě přestat brát léky a vyhledat lékaře, pokud se objeví příznaky, které mohou souviset s přítomností agranulocytózy nebo poškozením jater. Funkce jater by měla být stanovena u pacientů užívajících propylthiouracil, u kterých se objevila svědivá vyrážka, žloutenka, vybledlá stolice nebo tmavá moč, artralgie, bolesti břicha, ztráta chuti k jídlu a nevolnost. Pokud se vyskytnou malé kožní reakce, je možné předepsat antihistaminika bez ukončení antithyroidní terapie.

Dodatek A1. Složení pracovní skupiny

Vanushko V.E. - MD, člen veřejné organizace „Ruská asociace endokrinologů“,

Petunina N.A. - profesor, MD, člen veřejné organizace „Ruská asociace endokrinologů“,

Rumyantsev P.O. - MD, člen ruských společností specialistů na nádory hlavy a krku, nukleární medicína, řádný člen Evropské asociace nukleární medicíny

Sviridenko N.Yu. - profesor, MD, člen veřejné organizace „Ruská asociace endokrinologů“,

Troshina E.A. - profesor, MD, člen veřejné organizace „Ruská asociace endokrinologů“,

Fadeev V.V. - profesor, MD, člen občanského sdružení „Ruská asociace endokrinologů“, člen Evropské asociace štítné žlázy

Při tvorbě klinických pokynů autoři neměli střet zájmů.

Dodatek A2. Metodika vývoje klinických pokynů

Metody použité ke sběru / výběru důkazů: vyhledávání v elektronické databázi.

Popis metod použitých pro sběr / výběr důkazů: důkazní základnou pro doporučení jsou publikace obsažené v knihovnách Cochrane, EMBASE a MEDLINE. Hloubka vyhledávání byla 5 let..

Metody použité k posouzení kvality a síly důkazů:

  • Odborná shoda
  • Posouzení významnosti v souladu s úrovněmi důkazů a tříd doporučení (tabulka 4).

Tabulka 4. Úrovně důkazů (1) a úroveň doporučení (2)

1. Úrovně důkazů (Agentura pro zdravotní politiku a výzkum (AHCPR 1992))

Důkazy založené na metaanalýze randomizovaných kontrolovaných studií

Důkaz založený na alespoň jedné dobře navržené randomizované kontrolované studii

Důkaz založený na alespoň jedné velké nerandomizované kontrolované studii

Důkaz založený na alespoň jedné kvazi-experimentální studii s dobrým designem

Důkazy založené na dobře navržených experimentálních deskriptivních studiích, jako jsou srovnávací studie, korelační studie a případové kontrolní studie

Důkazy založené na znaleckém posudku, zkušenosti nebo názoru autorů

2. Úroveň doporučení (doporučení Agentury pro výzkum a hodnocení kvality zdravotní péče (AHRQ 1994)

Úroveň

doporučení

Úrovně

důkaz

Popis

Důkaz založený na alespoň jedné dobře navržené randomizované kontrolované studii

Důkazy založené na dobře provedených nerandomizovaných klinických zkouškách

Důkazy založené na znaleckém posudku, zkušenosti nebo názoru autorů. Označuje nedostatek kvalitního výzkumu.

Metody použité k analýze důkazů:

  • Recenze publikovaných metaanalýz
  • Systematické kontroly s tabulkami důkazů

Popis metod použitých pro analýzu důkazů: Při výběru publikací jako potenciálních zdrojů důkazů se zkoumá metodologie použitá v každé studii, aby se ověřila její platnost. Výsledek studie ovlivňuje úroveň důkazů přiřazených k publikaci, což zase ovlivňuje sílu doporučení z ní vyplývajících..

Metodická studie je založena na několika klíčových otázkách, které se zaměřují na ty konstrukční rysy studie, které mají významný dopad na platnost výsledků a závěrů. Tyto klíčové otázky se mohou lišit v závislosti na typu studií a dotazníků (materiálů) použitých ke standardizaci procesu hodnocení publikace..

Byly použity následující: Konsenzus Evropské skupiny pro oční oční hroby (EUGOGO) (2006), materiály Evropské asociace štítné žlázy (ETA) (2005), materiály Klinických doporučení pro diagnostiku a léčbu thyrotoxikózy Americké asociace štítné žlázy a Americké asociace klinických endokrinologů (2011). ); Klinická doporučení Endokrinologické společnosti Spojených států amerických pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy během těhotenství (2012), Federální klinické pokyny pro diagnostiku a léčbu tyreotoxikózy difuzní strunou (difúzní toxická struma, Graves-Bazedovova choroba), nodulární / multinodulární struma, schválená pro II All-Russian Congress, za účasti zemí SNS „Inovativní technologie v endokrinologii“ (25. - 28. května 2014), systematické recenze, metaanalýzy a originální články.

Proces hodnocení může být nepochybně ovlivněn subjektivním faktorem. Aby se minimalizovaly potenciální chyby, byla každá studie hodnocena nezávisle, tj. nejméně dva nezávislí členové pracovní skupiny. Případné rozdíly v hodnocení již projednávala celá skupina jako celek. Pokud není možné dosáhnout konsensu, nezávislý odborník.

Evidenční tabulky: Evidenční tabulky vyplněné členy pracovní skupiny.

Metody použité k doporučení: odborný konsenzus.

Indikátory správné praxe (GoodPracticePoints - GPP): Doporučená dobrá praxe je založena na klinických zkušenostech členů pracovní skupiny pro pokyny..

Ekonomická analýza: Nebyla provedena analýza nákladů a nebyly analyzovány publikace o farmakoekonomice..

Metoda ověření doporučení:

  • Externí peer review
  • Interní vzájemné hodnocení

Popis metody validace doporučení: Tato doporučení v předběžné verzi byla přezkoumána nezávislými odborníky, kteří nejprve požádali o komentář, do jaké míry je interpretace důkazů, na nichž jsou doporučení založena, pochopitelná..

Endokrinologové a oftalmologové primární péče obdrželi připomínky týkající se jasnosti doporučení a jejich hodnocení významu doporučení jako pracovního nástroje každodenní praxe.

Připomínky odborníků byly předsedou a členy pracovní skupiny pečlivě systematizovány a projednávány. Každá položka byla projednána a byly zaznamenány výsledné změny doporučení. Pokud nebyly provedeny žádné změny, byly zaznamenány důvody odmítnutí provést změny.

Konzultace a hodnocení odborníků: Návrhy doporučení rovněž přezkoumali nezávislí odborníci, kteří byli požádáni, aby se nejprve vyjádřili k jasnosti a přesnosti interpretace důkazní základny, na níž jsou doporučení založena..

Cílová skupina těchto klinických doporučení:

    1. endokrinolog
    2. praktický lékař (rodinný lékař)
    3. oční lékař
    4. praktický lékař
    5. radiolog
    6. radioterapeut
    7. ultrazvuk lékař
    8. chirurg

Pracovní skupina: Při závěrečné revizi a kontrole kvality byla doporučení reaktivována členy pracovní skupiny, kteří dospěli k závěru, že byly zohledněny všechny připomínky a připomínky odborníků, riziko systematických chyb ve vývoji doporučení bylo minimalizováno.

Aktualizace klinických doporučení: aktualizace se provádí nejméně jednou za tři roky, přičemž se berou v úvahu nové informace o diagnóze a léčbě endokrinní oftalmopatie. O aktualizaci rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace na základě návrhů předložených zdravotnickými neziskovými organizacemi. Formované návrhy by měly zohledňovat výsledky komplexního posouzení léčiv, zdravotnických prostředků a výsledky klinického testování.

Klíčová doporučení: síla doporučení (A-C), úrovně důkazů (Iab, IIab, III, IV) jsou uvedeny v textu doporučení.

Dodatek A3. Související dokumenty

    1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 12. listopadu 2012 č. 902n „O schválení postupu poskytování zdravotní péče dospělým s onemocněním oka, adnex a orbity“
    2. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 28. prosince 2012 č. 1597 - „O schválení úrovně specializované lékařské péče o exoftalmy spojené s poruchou funkce štítné žlázy“
    3. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 9. listopadu 2012 č. 872n „O schválení úrovně primární zdravotní péče pro tyreotoxikózu“.
    4. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 12. listopadu 2012 č. 899н „O schválení postupu poskytování zdravotní péče dospělým podle profilu„ Endokrinologie “.
    5. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 09.11.2012 N 754н „Ke schválení úrovně specializované lékařské péče o tyreotoxikózu“.

Dodatek B. Algoritmy správy pacientů

Algoritmus pro správu pacienta s difúzní toxickou strumou, nodulární / multinodulární toxickou strumou

Dodatek B. Informace o pacientech

Štítná žláza produkuje dva hormony: tyroxin a velmi malé množství trijodtyroninu. Tyto hormony s průtokem krve jsou dodávány do každé buňky a kontrolují fungování těchto buněk. Pokud se z nějakého důvodu hormony stanou příliš mnoho, tyreotoxikóza se vyvíjí..

Nejtypičtějšími příznaky thyrotoxikózy jsou: úbytek hmotnosti, častý puls s nepříjemným pocitem bušení srdce, svalová slabost, únava. Thyrotoxikóza je nebezpečná se závažnými změnami, zejména ze strany srdce. Pokud není dlouhodobě léčena, v srdečním svalu se vyvíjejí dystrofické změny, které se projevují poruchami rytmu (fibrilace síní nebo fibrilace síní) a následně srdečním selháním. Kromě toho se vyvíjejí trvalé změny na straně centrálního nervového systému, kostí, jater a dalších orgánů; na tomto pozadí, reprodukční systém.

Existují tři způsoby léčby tyreotoxikózy: konzervativní léková terapie tyreostatickými léky, chirurgická léčba a radioaktivní jódová terapie. Pokud je pacientovi předepsán průběh tyrostatické terapie, musí pravidelně brát drogy a podstoupit hormonální studie. Pravděpodobnost přetrvávající remise, tj. Zotavení, je u kuřáků výrazně nižší. V tomto ohledu musí přestat kouřit..

Dokud se hladina hormonů štítné žlázy nevrátí k normálu, je třeba fyzickou aktivitu výrazně omezit. Pacienti se závažnou tyreotoxikózou musí být často hospitalizováni v endokrinologické nemocnici. Po normalizaci hladiny hormonů štítné žlázy lze fyzickou aktivitu postupně rozšířit, nicméně příliš intenzivním zátěžím je stále lepší se vyhnout. V současné době chybí důkaz, že změna časových pásem a klimatických zón může nějak ovlivnit průběh nemoci. Při předávkování thyreostatiky se může vyvinout hypotyreóza. Její příznaky jsou: ospalost, ztráta paměti, zadržování tekutin a otoky, letargie střev, deprese, často zvětšená štítná žláza. Pravidelným sledováním hladiny hormonů štítné žlázy (na začátku léčby každý měsíc) můžete včas upravit dávku léků.

Během tyreostatické terapie není možné plánovat těhotenství - taková těhotenství přináší zvýšené riziko a její řízení vyžaduje vysoce kvalifikovaného endokrinologa. Pokud jde o muže užívající tyreostatika, není tato terapie kontraindikací k početí dítěte.

Volba léčebné metody pro tyreotoxikózu by neměla být zcela přiřazena lékaři - musí se jí účastnit sám pacient. Lékař spolu s pacientem musí zvážit klady a zápory určité metody léčby a její důsledky. Po chirurgickém odstranění štítné žlázy nebo radiojodové terapii se rozvíjí hypotyreóza, která vyžaduje pravidelné podávání levothyroxinu sodného ** a kvalita života pacientů netrpí. Hypotyreóza není komplikací, ale ve většině případů je cílem léčby.

S neléčenou tyreotoxikózou, nedostatečnou kompenzací během léčby a nedodržováním doporučení lékaře, riziko vzniku arytmií, selhání oběhu, tromboembolické komplikace.