Léčba diabetu 2. typu léky, lidovými léky a dietou

Léčba předepsaná pro diagnózu diabetu typu 2 (která na rozdíl od diabetu typu 1 není závislá na inzulínu) předepisuje široký výběr metod sestávajících z alternativních receptů a léků. Hlavní důraz je kladen na změny životního stylu, pokud jde o stravu. Lékařská praxe ukazuje, že tento terapeutický přístup často přináší pozitivní výsledky za předpokladu, že pacient svědomitě splňuje všechna doporučení.

Co je to diabetes 2. typu

Diabetes typu 2 je endokrinní onemocnění, při kterém dochází k narušení citlivosti na působení inzulínu v tkáních těla. Vzhledem k vysoké produktivitě pankreatických β-buněk vyvolaných onemocněním dochází k vyčerpání zdroje buněk, výroba inzulínu se začíná snižovat, což vede k nutnosti jeho injekce. Nemoc často začíná po 40 letech. Nástup choroby je způsoben pouze intravitálními zdravotními poruchami a nezávisí na genetických poruchách. Většina pacientů má zvýšený index tělesné hmotnosti..

Léčba

Diabetes označuje ty typy nemocí, při jejichž léčbě hraje důležitou roli identifikace příčiny vzniku nemoci. Na pozadí lékové terapie je předpokladem restrukturalizace životního stylu pacienta, zejména pokud jde o odmítnutí špatných návyků. Musí být snížena spotřeba potravin s vysokým glykemickým indexem (schopnost zvyšovat hladinu cukru v krvi). Obecný léčebný režim pro diabetes u mužů, žen, dětí a starších osob je přibližně stejný.

Doporučuje se snížit hladinu živočišných tuků, jednoduchých sacharidů ve vaší stravě. Jídla by měla být pravidelná a v malých porcích. Je třeba si udělat představu o energetických nákladech během dne a podle toho naplánovat kalorický obsah potravin. Se sedavým životním stylem byste neměli jíst misku polévky a pánev brambor s masem, smývanou sladkým čajem. Léky by neměly být opomíjeny, pokud jsou předepsány. Zobrazení fyzické aktivity ve formě joggingu nebo plavání..

Hlavní cíle terapie

Léčba začíná užíváním jednoho léčiva a postupně přechází na několik, a pak, pokud je to nutné, na inzulín. Složitá terapie diabetu typu 2 je navržena tak, aby zasáhla nemoc z několika směrů:

  1. Terapie by měla zvýšit produkci inzulínu, kompenzovat diabetes.
  2. Je nutné dosáhnout snížení stupně inzulínové rezistence v tělesných tkáních.
  3. Zpomalit syntézu glukózy a její absorpci z gastrointestinálního traktu do krve.
  4. Přiveďte krevní lipidy do normálu (dyslipidémie).

Léčba diabetu 2. typu bez medikace

Pro farmaceutické společnosti je prospěšné podpořit názor, že chroničtí diabetici by měli užívat inzulínové injekce a po celý život brát léky normalizující cukr. Inzulín a „chemie“ však mají své vedlejší účinky. Proto je léčba bez drog stále důležitější. Je známo několik metod bezdrogové terapie:

  1. Přechod na nízko-sacharidové diety a zvýšení frekvence jídla.
  2. Fytoterapeutické recepty, jejichž cílem je přinést rostliny a kořeny, které snižují hladinu cukru v potravě na maximum.
  3. Akupunktura. Reguluje produkci inzulínu, zlepšuje krevní obraz.
  4. Cvičení pomáhá spalování glukózy v krvi.

Fyzioterapie

Použití různých fyzikálních faktorů (světlo, záření, teplo a další) prokázalo lékařskou účinnost. Praktikují se následující metody:

  1. Elektroforéza Prostřednictvím kůže jsou do těla zavedeny léky, které mají na tělo terapeutický účinek. Diabetici předepsali elektroforézu hořčíkem.
  2. Magnetoterapie. S použitím speciálního vybavení je pankreas vystaven magnetickému poli..
  3. Kyslík. Metoda je vstřikovat kyslík do speciální komory. Účinný při hypoxii u diabetiků.
  4. Plazmaferéza. Je to čištění krve. Určeno pro diabetiky s renálním selháním, septickou intoxikací.
  5. Ozonová terapie Během terapie se zvyšuje propustnost buněk pro glukózu, snižuje se hladina cukru v krvi.

Fyzická cvičení

Fyzikální terapie vám umožňuje spalovat nadbytek glukózy v krvi, snižovat tělesnou hmotnost, zvyšovat průtok krve do svalů. Při cukrovce může lékař doporučit cvičení:

  1. Chůze na místě: zvedání kolen vysoko, pochodování na místě po dobu 2-4 minut.
  2. Kroky: postavte se rovně, ruce dolů. Poté levou nohou ustupte, přitom zvedněte ruce a současně vdechujte. Potom vydechněte, sklopte ruce, postavte se rovnoměrně.
  3. Klopy: postavte se rovně, střídavě se dotkněte prstů na nohou.

Lidové léky

Diabetes je znám již od starověku a tradiční medicína vyvinula mnoho způsobů a receptů pro boj s touto chorobou. Lidové léky na cukrovku typu 2:

  1. Kopřiva: nalijte čerstvě sklizené listy vroucí vodou a nechte 8 hodin, namočte a spotřebujte čtvrtý šálek, třikrát denně před jídlem.
  2. Přeslička: sbírat stonky, nalijte vroucí vodu a vařte 5 minut. Trvej na dvě hodiny. Užívejte půl sklenky dvakrát denně před jídlem.
  3. Pampeliška kořen: vařte dvě polévkové lžíce sušených kořenů s 0,5 litru vroucí vody a nechte 4 hodiny. Před jídlem si vezměte půl sklenky dvakrát denně. Léčba diabetes mellitus 2. typu lidovými prostředky by měla být provedena po konzultaci s lékařem.

Léčba diabetes mellitus 2. typu léky

Lékař vám pomůže najít účinná léčiva snižující cukr k léčbě diabetu 2. typu na základě závažnosti onemocnění a přítomnosti komplikací u pacienta. Oblíbené skupiny drog jsou:

  1. Sulfonylmočovinové přípravky - glimepirid, chlorpropamid. Stimulují sekreci pankreatického hormonu a snižují inzulínovou rezistenci periferních tkání..
  2. Biguanides - Metformin, zvyšuje citlivost tkáně jater a svalů na inzulín, což vede k úbytku hmotnosti, zlepšení metabolismu tuků.
  3. Deriváty thiazolidindionu - Troglitazon, Rosiglitazon. Zvyšují aktivitu inzulínových receptorů a snižují glukózu.
  4. Inhibitory alfa-glukosidázy - akarbóza, Miglitol, narušují vstřebávání sacharidů v gastrointestinálním traktu a snižují hyperglykémii.
  5. Inhibitory dipeptidylpeptidázy - sitagliptin, způsobují zvýšení citlivosti pankreatických buněk.

Léky na diabetes mellitus II. Typu

A. Ametov, vedoucí oddělení endokrinologie a diabetologie, RMAPO, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace

Pod názvem diabetes mellitus nezávislého na inzulínu (NIDDM) nebo diabetes mellitus typu II je spojeno mnoho heterogenních poruch metabolismu uhlohydrátů. Z celkového počtu pacientů s diabetes mellitus tvoří osoby s NIDDM 85–90%.

Moderní úspěchy, které umožnily porozumět patofyziologii NIDDM a jejím mnoha komplikacím, vyvinuly národní vzdělávací programy pro lékaře primární péče, lékařské specialisty i pacienty s diabetes mellitus.

Jeden z nejnovějších konceptů původu NIDDM potvrzuje snížení sekrece inzulínu a snížení jeho aktivity jak na periferii, tak v játrech. U pacientů se střední hyperglykémií je hlavní vadou snížení citlivosti na inzulín pozorované na úrovni periferních tkání, zejména ve svalech. Zatímco zvýšení glukogeneze a zvýšení produkce jater a uvolňování glukózy jsou spojeny s progresivním nárůstem glukózy na lačno.

Je zřejmé, že terapeutické účinky, včetně hubnutí omezením kalorií, cvičení, změny chování, použití sulfonylmočovin, biguanidů a inzulínové terapie, mohou dokonce normalizovat po relativně krátkou dobu mnoho defektů odpovědných za metabolické změny v NIDDM..

Zvláštní pozornost je věnována vztahu mezi NIDDM a obezitou. Riziko rozvoje NIDDM se zdvojnásobí v případě obezity stupně I, pětkrát v případě mírné obezity a více než 10krát v obezitě stupně III..

Riziko rozvoje NIDDM se zvyšuje dvakrát až šestkrát v přítomnosti diabetu u rodičů nebo bezprostředních příbuzných.

V současné době není pochyb o genetickém základě NIDDM. Kromě toho je třeba poznamenat, že genetické determinanty v NIDDM hrají větší roli než v IDDM.

Podle jednoho z předních odborníků v patogenezi NIDDM, Ralph de Fronzo, dochází k NIDDM v důsledku nerovnováhy mezi citlivostí na inzulín a sekrecí inzulínu. Četné studie o tomto problému ukázaly, že nejčasnějším příznakem NIDDM je narušení schopnosti těla reagovat na inzulín.

V současné době není možné léčit NIDDM, ale nemoci lze zvládnout a žít celý život, po mnoho let při zachování pracovní kapacity a pohody. Hlavním cílem léčby NIDDM je dosažení dobré metabolické kontroly, zejména odstranění příznaků hyperglykémie a dyslipidemie; prevence akutních komplikací; prevence vzniku pozdních cévních komplikací.

K dosažení těchto cílů je nutné vzdělávat pacienty o správném chování, organizovat správnou výživu, cvičení, eliminovat stres, předepisovat léky, včetně inhibitorů alfa-glukosidázy (glucobai, miglitol), sulfonylmočoviny, biguanidy inzulín.

Pouze integrovaný přístup může přispět k prevenci pozdních komplikací NIDDM ak udržení schopnosti pracovat a ke zlepšení kvality života pacientů..

NIDDM Drug Administration

Léčba léčiv by měla být předepsána pacientovi s NIDDM, pokud není možné dosáhnout dobré nebo uspokojivé úrovně kontroly glykémie kombinací stravy a cvičení.

Co si vybrat: orální hypoglykemika nebo inzulín?
Farmakologická alternativa závisí na následujících faktorech:

  • závažnost onemocnění (stupeň hyperglykémie, přítomnost nebo nepřítomnost jejích klinických příznaků;
  • stav pacienta (přítomnost nebo nepřítomnost průvodních onemocnění);
  • preference pacienta (je-li dobře informován o konkrétní aplikaci, očekávaných terapeutických a možných vedlejších účincích);
  • motivace pacienta; věk a hmotnost pacienta.

Nové terapeutické možnosti se objevily s objevem inhibitorů alfa-glukosidázy, které zpomalují vstřebávání uhlohydrátů v tenkém střevě. Acarbose pseudotetrasaccharide - glucobai (Bayer, Německo) - účinný inhibitor alfa-glukosidázy, zpomaluje vstřebávání glukózy v tenkém střevě, zabraňuje významnému postprandiálnímu zvýšení hladiny glukózy v krvi a hyperinzulinemie.

Indikace pro léčbu akarbózy u NIDDM jsou špatná glykemická kontrola ve stravě; „Selhání“ při léčbě derivátů sulfonylmočoviny (PSM) u pacientů s dostatečnou hladinou sekrece inzulínu; špatná kontrola při léčbě metforminem; hypertriglyceridémie u pacientů s dobrou dietní glykémií; těžká postprandiální hyperglykémie s inzulinovou terapií; snížení dávky inzulínu u pacientů konzumujících inzulín.

Léčba začíná dávkou 0,05 g třikrát denně. Dále, pokud je to nutné, může být dávka zvýšena na 0,1 g, pak na 0,2 g třikrát denně. Průměrná dávka akarbózy je 0,3 g. Doporučuje se zvýšit dávku léčiva v intervalu 1–2 týdnů. Tablety se užívají bez žvýkání s malým množstvím tekutiny těsně před jídlem.

Akarbóza je zvláště účinná z hlediska monoterapie u pacientů s NIDDM s nízkou hladinou glukózy v krvi nalačno a vysokou postprandiální glykémií. Klinické studie prokázaly pokles glykémie nalačno o 10%, po jídle - o 20-30 se hladina glykovaného hemoglobinu po 12-24 týdnech léčby snížila o 0,6-2,5%.

Naše zkušenosti s používáním akarbózy u pacientů s diabetes mellitus prokázaly významné snížení postprandiální glykémie z 216 ± 4,4 na 158,7 ± 3,9 mg%, glykolizovaného hemoglobinu z 10,12 ± 0,20 na 7,95 ± 0,16%., cholesterol - o 9,8% původní a triglyceridy - o 13,3%.

Důležitým terapeutickým účinkem akarbózy je snížení postprandiální hyperinzulinémie a krevních triglyceridů. Hodnota této skutečnosti je velká, protože lipoproteiny nasycené triglyceridy u pacientů s NIDDM zhoršují inzulínovou rezistenci a jsou nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerózy. Výhodou léku je absence hypoglykemických reakcí, což je zvláště důležité u starších pacientů.

Z nežádoucích účinků při užívání akarbózy, nadýmání, průjmu, zvýšené transaminázové aktivitě, může být zaznamenáno snížení hladiny železa v séru.

Hlavní kontraindikací pro použití akarbózy je onemocnění gastrointestinálního traktu. Kromě toho se lék nedoporučuje u pacientů s gastroparézou v důsledku autonomní diabetické neuropatie..

Deriváty sulfonylmočovin a akarbózy. Při neuspokojivé glykemické kontrole během léčby sulfáty se nejčastěji používá kombinace maximální dávky glibenklamidu a akarbózy v dávce 0,3 mg za den. Akarbóza nemění farmakokinetiku glibenklamidu. Kombinace PSM / akarbózy snižuje průměrnou denní glykémii o 10-29%, hladina HbAlc o 1-2%.

Inzulín a akaróza. U pacientů užívajících inzulín s ISDI bylo na pozadí kombinované terapie s inzulinem a akarbózou přesvědčivě prokázáno zlepšení ukazatelů a snížení dávky exogenního inzulínu. Inhibitory alfa glukosidázy jsou zvláště účinné v případech, kdy postprandiální hyperglykémie není monoterapií inzulínem kontrolována..

Hlavní indikace pro podávání přípravků na bázi sulfonylurey snižujících cukr jsou: nedostatečná kompenzace metabolismu uhlohydrátů u pacienta s nově diagnostikovanou NIDDM na pozadí dietní terapie a racionální fyzické aktivity;

NIDDM u lidí s normální nebo nadváhou v případech, kdy kompenzace metabolismu uhlohydrátů byla dosažena jmenováním inzulínu ne více než 20-30 jednotek. denně.

Vlastnosti, které jsou základem volby PSM, jsou vnitřní antidiabetická síla; rychlost nástupu akce; trvání akce; metabolismus a vylučování; pozitivní a negativní vedlejší účinky; věk a duševní stav pacienta.

Pro správné použití přípravků PSM je třeba mít na paměti, že PSM není účinný u pacientů se významnou nebo úplnou ztrátou hmoty pankreatických b-buněk; z důvodů stále nejasných, u některých pacientů s NIDDM, PSM nevykazují svůj antidiabetický účinek; PSM nenahrazuje dietní terapii, ale pouze ji doplňuje (léčba sulfonylmočovinami je neúčinná, pokud je strava ignorována).

Kontraindikace při jmenování PSM jsou inzulín-dependentní diabetes mellitus, pankreatický diabetes; těhotenství a kojení; ketoacidóza, precoma, hyperosmolární kóma; dekompenzace na pozadí infekčních chorob; přecitlivělost na sulfonamidy; predispozice k těžké hypoglykémii u pacientů se závažnou patologií jater a ledvin; velká operace.

Relativní kontraindikace jsou mozková ateroskleróza, demence, alkoholismus.

Mechanismus působení PSM

Deriváty sulfonylmočoviny mají účinek snižující cukr v důsledku pankreatického a extrapancreatického účinku.

Pankreatický účinek spočívá ve stimulaci uvolňování inzulínu z b-buněk a posílení jeho syntézy, obnovení počtu a citlivosti receptorů b-buněk na glukózu. Sulfanilamidy uplatňují svůj inzulinotropní účinek uzavřením ATP-dependentních vápníkových kanálů, což zase vede k depolarizaci buněk, vstupu iontů vápníku do b-buněk a zvýšené sekreci inzulínu. Sulfanilamidy se vážou na struktury podobné receptorům na b-buňce.

Extra-pankreatický účinek PSM.

Preparáty sulfonylmočoviny se intenzivně (více než 90%) vážou na proteiny, jsou metabolizovány játry a vylučovány ledvinami nebo střevy. Mezi představiteli této skupiny léků jsou výrazné rozdíly v absorpci, metabolismu a eliminaci.

Drogy, které modifikují působení PSM.

Charakterizace sulfátových léčiv snižujících cukr

V lékařské praxi se k dosažení hypoglykemického účinku používají sulfonylmočovinové přípravky generace I a II. Přípravky generace I mají velké množství vedlejších účinků, zatímco sulfanilamidy generace II mají výraznější hypoglykemický účinek v minimálních dávkách a způsobují méně komplikací. Srovnávací charakteristiky léčiv jsou uvedeny v tabulce 2.

Rozhodujícím kritériem při výběru dávky pro všechny perorální hypoglykemické léky je hladina glykémie, hlavně na lačný žaludek a 2 hodiny po jídle. Pro účinnější snížení postprandiální glykémie se doporučuje užívat sulfonylmočovinové přípravky 30 minut před jídlem. Většina léků se tradičně předepisuje dvakrát denně..

Trvání účinku závisí nejen na poločasu, ale také na předepsané dávce - čím více léku je podáváno v jedné dávce, tím delší je období snížení jeho koncentrace v plazmě a čím delší je jeho účinek.

Obvykle jsou sulfonamidové hypoglykemické léky dobře snášeny, frekvence vedlejších účinků je nízká.

„Sekundární selhání“ v léčbě přípravky sulfonylmočoviny se vyvíjí u 5–10% pacientů za rok.

Co je základem „sekundárního selhání“? K dnešnímu dni existují tři skupiny příčin.

  1. Důvody spojené se samotným pacientem jsou přejídání a přibývání na váze, snížená fyzická aktivita, stres, interkurentní onemocnění, špatný kontakt s lékařem.
  2. Důvody spojené s terapií jsou nedostatečnost dávky PSM, snížení citlivosti na PSM v důsledku jejich dlouhodobého užívání, zhoršená absorpce léčiva v důsledku hyperglykémie, neúspěšná kombinace s jinými léky.
  3. Příčiny spojené s onemocněním jsou další pokles hmotnosti b-buněk, zvýšení rezistence na inzulín.

Hlavními determinanty ztráty odpovědi na terapii jsou zjevně faktory spojené se samotným NIDDM..

První biguanidy byly syntetizovány jako deriváty guanidinu a byly schváleny pro použití ve 20. letech 20. století. Nejrozšířenějšími léky v 60-70 letech byly moderní léky z této skupiny jako fenformin, buformin a metformin.

Postupem času byl však objeven a prokázán vztah mezi vývojem život ohrožující laktátové acidózy a přípravků z biguanidové skupiny (zejména fenforminu, silubinu a buforminu), což vedlo k ostrému omezení a dokonce i zákazu jejich použití při léčbě NIDDM. Avšak touha zlepšit výsledky léčby pacientů s diabetes mellitus typu II byla nucena na počátku 90. let přehodnotit postoj k používání těchto léků, zejména metforminu, v klinické praxi..

Vlastnosti chemické struktury metforminu určují rozdíly v tomto léčivu s ohledem na farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti od jiných biguanidů, zejména fenforminu a buforminu. Nejprve se jedná o riziko laktátové acidózy, které je pozorováno při použití metforminu v ne více než 0,0-0,084 případech na 1000 lidí za rok.

Kromě toho výrazný antihyperglykemický účinek, absence rizika hypolycemie a vedlejší vedlejší účinky metforminu otevřely v současnosti široké možnosti pro jeho použití..

Mechanismus antihyperglykemického účinku metforminu je zaprvé snížení inzulínové rezistence (IR) na úrovni periferních tkání (tuků a svalů) a jater zvýšením a zesílením účinku inzulínu, zvýšením afinity inzulínových receptorů, obnovením narušených jednotek přenosu signálu po receptoru a zvýšením počtu receptory inzulínu v cílových buňkách, za druhé, při snižování produkce glukózy v játrech zvyšováním citlivosti jaterních buněk na inzulín, zvyšováním syntézy glykogenu a snižováním glykogenolýzy; snížení glukoneogeneze, aktivace metabolismu laktátu, jakož i zvýšení využití glukózy v důsledku anaerobní glykolýzy, zpomalení absorpce glukózy v gastrointestinálním traktu a zvýšení využití anaerobní glukózy ve střevě.

Mezi další účinky metforminu patří účinky na snižování lipidů u jedinců s diabetes mellitus typu II au osob s obezitou, arteriální hypertenze a dyslipidemie (ke snížení hladiny cholesterolu dochází v důsledku blokování klíčových enzymů jeho syntézy, snížení LDL v průměru o 28%), zvýšení Koncentrace HDL o 28%, snížení hladiny CLSK, inhibice lipolýzy v tukových a svalových buňkách, zvýšení fibrinolýzy, což snižuje riziko trombózy a snížení tělesné hmotnosti v důsledku slabého anorexigenního účinku diety.

Vedlejšími účinky při užívání biguanidů může být vývoj laktátové acidózy; dyspeptické jevy ve formě průjmu, nevolnosti, zvracení, anorexie, kovové chuti v ústech atd.; kožní reakce (svědění, zarudnutí, alergická vyrážka). Intolerance metforminu je v průměru pozorována u méně než 5% pacientů.

Kontraindikace při jmenování biguanidů jsou narušené renální funkce v důsledku možné akumulace léku a zvýšeného rizika laktátové acidózy; jakékoli hypoxické stavy (kardiovaskulární selhání, respirační selhání, anémie různého původu, akutní infekční onemocnění atd.); anamnéza laktátové acidózy; zneužívání alkoholu, které je doprovázeno dočasným zvýšením hladiny laktátu v těle; onemocnění jater (cirhóza, chronická nebo aktivní hepatitida atd.); těhotenství a kojení; břišní a jiné rozsáhlé chirurgické operace; diabetes typu I.

Možná kombinovaná terapie

Metformin + drogy ze skupiny PSM. Tato kombinace umožňuje ovlivnit různé patogeneze diabetes mellitus typu II: účinek snižování cukru se zvyšuje jak na lačný žaludek, tak i postprandiálně; pokles hyperinzulinemie; hladina lipidů v krvi je normalizována; účinek glukózové toxicity je snížen.

Výsledky studií UKPDS a SWIDICH však ukázaly, že kombinace metforminu s přípravky sulfonylmočoviny koreluje s největším rizikem úmrtí pacientů na kardiovaskulární onemocnění. Důvody pro tento model nebyly dosud stanoveny a vyžadují další studium..

Léčba metforminem + inzulínem. Tato kombinace přispívá k většímu snížení hladiny cukru v krvi a zlepšuje glykemický profil, umožňuje snížit dávku inzulínu potřebnou k dosažení kompenzace diabetes mellitus, umožňuje dosáhnout dobré kompenzace diabetu bez významného zvýšení tělesné hmotnosti.

Inzulinová terapie je stále nejkontroverznějším aspektem léčby pacientů s NIDDM. To je na jedné straně způsobeno nedostatkem jednotného konceptu, pokud jde o etiologii a patogenezi NIDDM a probíhající debatu o umístění primárního defektu - na úrovni sekrece inzulínu nebo jeho aktivity na periferní úrovni, o tom, zda je logické léčit obézní a hyperinzulinemické pacienty inzulínem; na druhé straně neexistence kritérií pro zaručení účinnosti tohoto typu terapie.

Přesto existují situace, kdy je snadné hovořit o nutnosti předepsat exogenní inzulín na dlouhou dobu nebo dočasně.

Dlouhodobá inzulínová terapie je indikována, když: existují kontraindikace při jmenování sulfonylmočovin a biguanidů; primární nebo sekundární rezistence na sulfanilamidová léčiva snižující cukr; závažné pozdní komplikace diabetu (vysoký stupeň retinopatie, těžká periferní neuropatie, zejména bolestivá forma, progresivní nefropatie).

Cílem je dosažení vhodné úrovně glykémie, která je stanovena s ohledem na věk pacienta, doprovodná onemocnění, riziko inzulínové terapie.

Indikace pro dočasnou inzulínovou terapii pro NIDDM jsou chirurgické zákroky doprovázené celkovou anestézií; souběžná terapie kortikosteroidy; závažné onemocnění doprovázené horečkou, interkurentním onemocněním nebo stresem, které vede ke zvýšení kontrainzulárních hormonů a potřebě inzulínu; malabsorpce v důsledku dlouhodobého užívání perorálních hypoglykemických léků; potřeba dosáhnout normální hladiny cukru v krvi s jasnými známkami nedostatku inzulínu (polyurie, žízeň, úbytek na váze) nebo příznaky závažné neuropatie.

Podle evropského konsensu o cukrovce by měl být inzulín předepsán „ne příliš brzy a ne příliš pozdě“, aby se zabránilo symptomům spojeným s hyperglykémií a pozdním komplikacím diabetu, které jsou způsobeny chronickou nerovnováhou v metabolismu uhlohydrátů, lipidů a bílkovin.

Při glykémii vyšší než 15,0 mmol / l je vždy předepsán inzulín. V jiných případech je před vyřešením otázky použití inzulínu nutné zhodnotit mnoho charakteristik důležitých pro pacienta.

Těmito vlastnostmi jsou: tělesná hmotnost (normální, s nadváhou a stabilní, s nadváhou); předpověď života; přítomnost, povaha a závažnost mikro- a makrovaskulárních komplikací nebo neuropatie; selhání předchozí léčby; přítomnost závažných průvodních onemocnění, u nichž je inzulínová terapie spojena s vysokým rizikem.

Monitorování diabetu a probíhající terapie

Sebeovládání je základem úspěšné léčby, prevence dekompenzace a komplikací diabetu.

Systém sebeovládání zahrnuje: znalost pacientů s vlastnostmi klinických projevů a léčení nemoci; kontrola stravy; sledování glykémie, glukosurie a tělesné hmotnosti; korekce hypoglykemické terapie.

Vývoj systému vlastního monitorování je dnes jedním z důležitých prvků v léčbě diabetu a prevenci jeho komplikací. Kolísání hladiny glykémie závisí na mnoha důvodech. Emoce, neplánovaná fyzická námaha, chyby ve stravě, infekce, stres - to jsou faktory, které nelze předvídat a vzít v úvahu. Za těchto okolností je téměř nemožné udržet stav kompenzace bez sebeovládání..

Pacient by měl být schopen a schopen zkoumat hladinu cukru v krvi před a po jídle, v podmínkách fyzické aktivity a neobvyklé situace, analyzovat subjektivní pocity, vyhodnotit výsledky a učinit správné rozhodnutí, pokud je nutná korekce hypoglykemické terapie.

Moderní zařízení pro vlastní monitorování - glukometry - umožňují získat analýzu cukru během několika sekund a téměř v jakékoli situaci. Nejnovější generace glukometrů je s přesností srovnatelná s laboratorními analyzátory, je však snadno použitelná a kompaktní.

Sebe-monitorování pacientů s diabetem poskytuje vysokou úroveň vzdělání v příčinách a následcích diabetu, terapeutických opatřeních. To je možné pouze tehdy, existuje-li zavedený a dobře rozvinutý systém vzdělávání pacientů v ambulantních a lůžkových zařízeních pro diabetickou péči. Organizace „škol pro pacienty s cukrovkou“ a školicích středisek je nezbytným článkem při léčbě tohoto chronického onemocnění.

Pouze komplexní léčba pacientů s NIDDM pomocí dietní terapie, adekvátní fyzické námahy, terapie snižováním cukru v lécích a metodami vlastního sledování může pomoci zabránit pozdním komplikacím diabetu, zachovat pracovní kapacitu a prodloužit život pacientů.

Kombinovaná terapie s perorálními hypoglykemickými látkami při léčbě diabetu 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu (DM) je chronické, progresivní onemocnění, které je založeno na periferní inzulínové rezistenci a snížené sekreci inzulínu. S diabetem typu 2, rezistencí vůči svalu, tukové tkáni a tkáni jater

Diabetes mellitus 2. typu (DM) je chronické, progresivní onemocnění, které je založeno na periferní inzulínové rezistenci a snížené sekreci inzulínu. S diabetem typu 2 jsou svalové, tukové a jaterní tkáně rezistentní na inzulín.

Rezistence na inzulín ve svalové tkáni je nejčasnější a možná geneticky určená vada, která je daleko před klinickým projevem diabetu typu 2. Syntéza svalového glykogenu hraje klíčovou roli při absorpci glukózy závislé na inzulínu při normálním i diabetickém typu 2. Poškozená syntéza glykogenu je však sekundární k poruchám v transportu glukózy a fosforylaci..

Porušení účinku inzulínu v játrech je charakterizováno neexistencí jeho inhibičního účinku na glukoneogenezní procesy, poklesem glykogenové syntézy v játrech a aktivací glykogenolytických procesů, což vede ke zvýšení produkce glukózy v játrech (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988)..

Další vazbou, která hraje významnou roli ve vývoji hyperglykémie, je rezistence tukové tkáně na působení inzulínu, konkrétně rezistence na antilipolytický účinek inzulínu. Neschopnost inzulínu inhibovat oxidaci lipidů vede k uvolňování velkého množství volných mastných kyselin (FFA). Zvýšení hladin FFA inhibuje transport a fosforylaci glukózy a snižuje oxidaci glukózy a syntézu svalového glykogenu (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Stav inzulínové rezistence a vysoké riziko vzniku diabetu typu 2 jsou charakteristické pro jedince s viscerální spíše než periferní distribucí tukové tkáně. Je to způsobeno biochemickými charakteristikami viscerální tukové tkáně: slabě reaguje na antilipolytický účinek inzulínu. Ve viscerální tukové tkáni bylo pozorováno zvýšení syntézy faktoru nádorové nekrózy, což snižuje aktivitu tyrosinkinázy inzulínového receptoru a fosforylaci proteinů substrátu inzulínového receptoru. Hypertrofie adipocytů v abdominálním typu obezity vede ke změně konformace molekuly inzulínového receptoru a narušení jeho vazby na inzulín.

Inzulinová rezistence je nedostatečná biologická odpověď buněk na působení inzulínu s dostatečnou koncentrací v krvi. Tkáňová inzulínová rezistence se objevuje dlouho před rozvojem diabetu a je ovlivněna genetickými a environmentálními faktory (životní styl, strava).

Dokud jsou pankreatické β-buňky schopné produkovat dostatek inzulínu, aby kompenzovaly tyto defekty a udržovaly stav hyperinzulinémie, nebude hyperglykémie chybět. Když se však zásoby β-buněk vyčerpají, objeví se stav relativního nedostatku inzulínu, který se projevuje zvýšením hladiny glukózy v krvi a projevem diabetu. Jak ukazují výsledky studií (Levy et al., 1998), u pacientů s diabetem 2. typu, kteří jsou pouze na dietě, dochází 5-7 let po nástupu onemocnění k významnému poklesu funkce β-buněk, zatímco tkáňová citlivost na inzulín je prakticky mění se. Mechanismus postupného snižování funkce β-buněk není zcela objasněn. Řada studií naznačuje, že snížení regenerace β-buněk a zvýšení frekvence apoptózy jsou důsledkem geneticky podmíněných poruch. Pravděpodobně nadměrná sekrece inzulínu v časném období onemocnění přispívá k smrti β-buněk nebo současné nadměrná sekrece amylinu (amyloidový polypeptid syntetizovaný proinzulinem) může vést k ostrůvkové amyloidóze..

U diabetu 2. typu jsou pozorovány následující poruchy sekrece inzulínu:

  • ztráta nebo významné snížení v první fázi glukózou indukované sekrece inzulínu;
  • snížená nebo nedostatečná stimulace sekrece inzulínu;
  • narušení pulsní sekrece inzulínu (normální jsou pravidelné fluktuace bazálního inzulínu s periody 9-14 minut);
  • zvýšená sekrece proinzulinu;
  • reverzibilní pokles sekrece inzulínu v důsledku glukózy a lipotoxicity.

Taktika léčby diabetu typu 2 by měla být zaměřena na normalizaci patogenetických procesů, které jsou základem onemocnění, tj. Na snížení rezistence na inzulín a zlepšení funkce β-buněk..

Obecné trendy v léčbě diabetu:

  • časná diagnóza (ve fázi snížené tolerance glukózy);
  • agresivní léčebná taktika zaměřená na včasné dosažení cílových hodnot glykémie;
  • primární použití kombinované terapie;
  • aktivní inzulínová terapie k dosažení kompenzace metabolismu uhlohydrátů.

Moderní kritéria pro kompenzaci diabetu typu 2, navržená Evropským regionem pro mezinárodní diabetickou federaci v roce 2005, naznačují glykémii nalačno pod 6,0 ​​mmol / la 2 hodiny po jídle pod 8 mmol / l, glykovaný hemoglobin HbA1c pod 6,5%, normolipidémie, krevní tlak pod 140/90 mm RT. Art., Index tělesné hmotnosti nižší než 25 kg / m 2. Výsledky UKPDS nám umožnily dospět k závěru, že riziko vývoje a progrese komplikací diabetu typu 2 a prognóza onemocnění jsou přímo závislé na kvalitě glykemické kontroly a hladině HbA1c (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000)..

V současné době existují nefarmakologické a farmakologické metody pro korekci inzulínové rezistence. Mezi nefarmakologické metody patří nízkokalorická dieta zaměřená na snížení tělesné hmotnosti a fyzické aktivity. Hubnutí lze dosáhnout dodržováním nízkokalorické stravy obsahující méně než 30% tuku, méně než 10% nasycených tuků a více než 15 g / kg vlákniny denně, jakož i pravidelným cvičením.

Pacientům lze doporučit pravidelnou aerobní fyzickou aktivitu střední intenzity (chůze, plavání, ploché lyžování, jízda na kole) trvající 30–45 minut od 3 do 5krát týdně, jakož i jakoukoli proveditelnou sadu fyzických cvičení (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Cvičení stimuluje absorpci glukózy nezávislou na inzulínu, zatímco cvičení indukované zvýšení absorpce glukózy je nezávislé na účinku inzulínu. Navíc během cvičení dochází k paradoxnímu snížení hladiny inzulínu v krvi. Příjem svalové glukózy se zvyšuje i přes pokles hladiny inzulínu (N. S. Peirce, 1999).

Strava a fyzická aktivita tvoří základ, na kterém je založena léčba všech pacientů s diabetem typu 2, a jsou nezbytnou součástí léčby diabetu typu 2 - bez ohledu na typ hypoglykemické terapie.

Léková terapie se předepisuje v případech, kdy dietní opatření a zvýšená fyzická aktivita po dobu 3 měsíců neumožňují dosáhnout cíle léčby. V závislosti na mechanismech účinku jsou perorální hypoglykemická léčiva rozdělena do tří hlavních skupin:

    zvýšení sekrece inzulínu (sekretogeny):

- prodloužený účinek - deriváty sulfonylmočovin 2. a 3. generace: glykoslid, glycidon, glibenklamid, glimeperid;

- krátkodobé působení (prandiální regulátory) - glinidy: repaglinid, nateglinid;

- thiazolidindiony: pioglitazon, rosiglitazon;

  • prevence absorpce sacharidů ve střevě: inhibitory a-glukosidázy.
  • Orální antidiabetická monoterapie přímo ovlivňuje pouze jednu z vazeb v patogenezi diabetu 2. typu. U mnoha pacientů tato léčba neposkytuje dostatečnou dlouhodobou kontrolu hladin glukózy v krvi a existuje potřeba kombinované terapie. Podle výsledků UKPDS (R. C. Turner a kol., 1999) byla monoterapie perorálními hypoglykemickými léky po 3 letech od začátku léčby účinná pouze u 50% pacientů a po 9 letech pouze u 25% (obr. 1). To vede k rostoucímu zájmu o různé režimy kombinované terapie..

    Kombinovaná terapie se provádí v případě selhání monoterapie s prvním lékem snižujícím cukr předepsaným v maximální dávce. Je vhodné použít kombinaci léků, které ovlivňují jak sekreci inzulínu, tak i citlivost periferních tkání na inzulín.

    Doporučené kombinace léků:

    • deriváty sulfonylmočoviny + biguanidy;
    • deriváty sulfonylmočoviny + thiazolidindiony;
    • glinides + biguanides;
    • clayeys + thiazolidinediones;
    • biguanidy + thiazolidindiony;
    • akarbóza + jakékoli léky snižující cukr.

    Jak ukázaly výsledky studií, nejvyšší míra poklesu glykosylovaného hemoglobinu během kombinované terapie se dvěma perorálními léky nepřesahuje 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Dalšího zlepšení kompenzace metabolismu uhlohydrátů lze dosáhnout kombinací tří léčiv nebo přidáním inzulínu.

    Taktika předepisování kombinované terapie je následující.

    • Zpočátku během monoterapie prvním lékem snižujícím cukr, pokud je to nutné, zvyšte dávku na maximum.
    • Pokud je léčba neúčinná, přidejte do ní lék jiné skupiny v průměrné terapeutické dávce.
    • Při nedostatečné účinnosti kombinace zvyšují dávku druhého léčiva na maximum.
    • Kombinace tří léků je možná, pokud jsou maximální dávky předchozích léků neúčinné.

    Již více než 30 let zaujímají přípravky na bázi sulfonylmočoviny hlavní místo v léčbě diabetu 2. typu. Působení léků této skupiny je spojeno se zvýšenou sekrecí inzulínu a zvýšenými hladinami cirkulujícího inzulínu, ale postupem času ztrácejí schopnost udržovat glykemickou kontrolu a funkci β-buněk (J. Rachman, M. J. Payne a kol., 1998). Metformin je lék, který zlepšuje tkáňovou citlivost na inzulín. Hlavní mechanismus účinku metforminu je zaměřen na odstranění inzulinové rezistence v jaterní tkáni a snížení nadměrné produkce glukózy v játrech. Metformin má schopnost potlačovat glukoneogenezi blokováním enzymů tohoto procesu v játrech. V přítomnosti inzulínu zvyšuje metformin využití periferní svalové glukózy aktivací inzulinového receptoru tyrosinkinázy a translokací GLUT4 a GLUT1 (transportéry glukózy) ve svalových buňkách. Metformin zvyšuje využití glukózy ve střevech (zvyšuje anaerobní glykolýzu), což se projevuje snížením hladiny glukózy v krvi tekoucí ze střeva. Dlouhodobé užívání metforminu má pozitivní vliv na metabolismus lipidů: vede ke snížení hladiny cholesterolu a triglyceridů v krvi. Mechanismus účinku metforminu je antihyperglykemický, nikoli hypoglykemický. Metformin nesnižuje hladinu glukózy v krvi pod normální hladinu, proto při monoterapii metforminem neexistují žádné hypoglykemické podmínky. Podle několika autorů má metformin anorektický účinek. U pacientů užívajících metformin je pozorováno snížení tělesné hmotnosti, zejména v důsledku snížení tukové tkáně. Rovněž byl prokázán pozitivní účinek metforminu na fibrinolytické vlastnosti krve v důsledku potlačení inhibitoru aktivátoru plasminogenu-1..

    Metformin je léčivo, jehož podávání významně snižuje celkovou frekvenci makro- a mikrovaskulárních diabetických komplikací a ovlivňuje délku života pacientů s diabetem 2. typu. Prospektivní studie ve Velké Británii (UKPDS) ukázala, že metformin snižuje úmrtnost na příčiny související s diabetem o 42% od času diagnózy, celkovou úmrtnost o 36% a výskyt diabetických komplikací o 32% (IM) Stratton, AL Adler a kol., 2000).

    Kombinace biguanidů a derivátů sulfonylmočoviny se zdá být racionální, protože ovlivňuje jak patogenezní vazby diabetu typu 2: stimuluje sekreci inzulínu a zvyšuje citlivost tkáně na inzulín.

    Hlavním problémem ve vývoji kombinovaných přípravků je výběr složek, které mají požadovaný biologický účinek a mají srovnatelnou farmakokinetiku. Je důležité zvážit rychlost, jakou složky opouštějí tabletu, aby se dosáhlo optimální koncentrace krve ve správný čas..

    Nedávno vydaná tableta glucovans, jejíž účinnost a bezpečnost byla dobře studována v rozsáhlých dobře naplánovaných klinických studiích..

    Glucovans je kombinovaný tabletový přípravek, který obsahuje metformin a glibenklamid. V současné době jsou v Rusku prezentovány dvě lékové formy léku, které obsahují v 1 tabletě: metformin - 500 mg, glibenklamid - 5 mg a metformin - 500 mg, glibenklamid - 2,5 mg.

    Při kombinování metforminu a glibenklamidu v 1 tabletě existují určité technické problémy. Glibenklamid je špatně rozpustný, ale dobře se vstřebává z roztoku v gastrointestinálním traktu. Farmakokinetika glibenklamidu proto do značné míry závisí na jeho lékové formě. U pacientů, kteří dostávali mikronizovaný a obvyklou formu glibenklamidu, byla maximální koncentrace léčiva v krevní plazmě výrazně odlišná.

    Technologie výroby Glucovans je unikátní (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): glibenklamid ve formě částic přesně definované velikosti je rovnoměrně distribuován v matrici rozpustného metforminu. Tato struktura určuje rychlost uvolňování glibenklamidu do krevního řečiště. Při užívání glucovanů se glibenklamid objevuje v krvi rychleji než při použití glibenklamidu jako samostatné tablety. Dřívější dosažení maximální koncentrace glibenklamidu v plazmě při užívání glucovanů vám umožňuje užívat lék s jídlem (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Hodnoty maximální koncentrace glibenklamidu při užívání kombinovaného léčiva a monoterapie jsou stejné. Farmakokinetika metforminu, který je součástí glucovanů, se neliší od farmakokinetiky metforminu dostupného ve formě jediného léčiva.

    Studie účinnosti glucovanů byla provedena u skupin pacientů, kteří nedosáhli dostatečné kontroly glykémie během monoterapie glibenklamidem a metforminem (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Výsledky multicentrické studie ukázaly, že nejlepších výsledků bylo dosaženo u skupin pacientů užívajících glucovany. Po 16 týdnech léčby se hodnoty HBa1c a plazmatické glukózy nalačno u skupiny pacientů užívajících glucovany s poměrem metformin + glibenklamid 500 mg / 2,5 mg snížily o 1,2%, respektive 2,62 mmol / l, s poměrem metformin + glibenklamid 500 mg / 5 mg o 0,91% a 2,43 mmol / l, zatímco ve skupině pacientů užívajících metformin se tyto ukazatele snížily pouze o 0,19% a 0,57 mmol / l a ve skupině pacientů přičemž se užívá glibenklamid v množství 0,33% a 0,73 mmol / l. Kromě toho bylo dosaženo vyššího účinku kombinovaného přípravku při nižších konečných dávkách metforminu a glibenklamidu ve srovnání s dávkami používanými v monoterapii. Takže pro kombinovaný přípravek byly maximální dávky metforminu a glibenklamidu 1225 mg / 6,1 mg a 1170 mg / 11,7 mg (v závislosti na lékové formě léčiva), zatímco u monoterapie byly maximální dávky metforminu a glibenklamidu 1660 mg a 13,4 mg I přes nižší dávku antidiabetik tedy synergická interakce metforminu a glibenklamidu, používaného ve formě kombinované tablety, poskytuje výraznější snížení hladiny glukózy v krvi než monoterapie..

    V důsledku rychlejšího příjmu glibenklamidu z kombinovaného léčiva do krve během léčby glucovany je dosaženo účinnější kontroly hladin glukózy po jídle ve srovnání s monoterapií s jejími složkami (S. R. Donahue et al., 2002).

    Retrospektivní analýza také ukázala, že glucovany účinněji snižují HbA1c než kombinované použití glukofágu a glibenklamidu. Výsledky studie ukázaly, že při převodu pacientů z kombinovaného užívání glukofágu a glibenklamidu na podávání glucovans bylo pozorováno významné snížení hladiny HbAlc (v průměru o 0,6%) a účinek byl nejvýraznější u pacientů, kteří měli počáteční hladinu HbA1c> 8%. Bylo také prokázáno, že glucovany umožňují účinnější kontrolu postprandiální glykémie než kombinované použití glibenklamidu a metforminu (S. R. Donahue et al., 2003)..

    Indikací pro jmenování glucovanů je: diabetes typu 2 u dospělých s neúčinností předchozí monoterapie metforminem nebo glibenklamidem, jakož i nahrazení předchozí terapie dvěma léčivy: metforminem a glibenklamidem. Kontraindikace při jmenování metforminu a glibenklamidu jsou také kontraindikace při jmenování glucovanů.

    Hlavními problémy, pokud jde o snášenlivost s glucovany jako kombinovaným přípravkem obsahujícím glibenklamid a metformin, jsou příznaky hypoglykémie a vedlejší účinky gastrointestinálního traktu. Snížení dávky antidiabetik pomáhá snížit výskyt vedlejších účinků. Frekvence hypoglykémie a dyspeptických poruch u pacientů, kteří nedostávali dříve tablety léků snižujících hladinu cukru při užívání glukovanů, byla významně nižší než u monoterapie glibenklamidem a metforminem. U pacientů, kteří dříve dostávali přípravky obsahující metformin nebo sulfonylmočovinu, byla frekvence těchto vedlejších účinků při užívání glucovans obecně stejná jako při monoterapii s jednotlivými složkami. Častěji byly u pacientů s počáteční hladinou HbA1c nižší než 8,0 mmol / l pozorovány příznaky hypoglykémie během léčby glibenklamidem (monoterapie léčivem i v kombinované formě). Bylo také prokázáno, že u starších pacientů nedošlo ke zvýšení frekvence hypoglykémie při léčbě glucovanů.

    Špatné dodržování doporučení lékaře je jednou z hlavních překážek úspěšné léčby pacientů s různými patologiemi, včetně diabetu 2. typu. Výsledky četných studií ukazují, že pouze třetina pacientů s diabetes mellitus 2. typu dostatečně dodržuje doporučenou terapii. Potřeba užívání několika léků současně má nepříznivý dopad na pacientovu soulad se všemi doporučeními lékaře a výrazně ovlivňuje kvalitu léčby. Byla přenesena retrospektivní analýza dat o 1920 pacientech, která byla přenesena z perorální monoterapie metforminem nebo glibenklamidem na současné podávání těchto léků nebo na kombinovaný lék metformin / glibenklamid. Výsledky studie ukázaly, že mezi pacienty užívajícími kombinované léčivo byl léčebný režim pozorován mnohem častěji než mezi pacienty převedenými na současné použití metforminu a glibenklamidu (77%, respektive 54%). Při okamžitém přechodu pacientů z monoterapie na kombinovaný lék začali zaujmout odpovědnější postoj k dodržování léčby (od 71 do 87%).

    Glukovany užívané s jídlem. Dávku léku určuje lékař individuálně pro každého pacienta - v závislosti na hladině glykémie. Počáteční dávka je obvykle 1 tableta glucovans 500 / 2,5 mg denně.

    Při nahrazení předchozí kombinované terapie metforminem a glibenklamidem je počáteční dávka 1–2 tablety po 500 / 2,5 mg, v závislosti na předchozích dávkách monoterapie. Dávka je upravována každé 1-2 týdny po zahájení léčby v závislosti na hladině glukózy. Maximální denní dávka jsou 4 tablety glucovans 500 / 2,5 mg nebo 2 tablety glucovans 500/5 mg.

    V současné době byly vyvinuty a jsou aktivně používány kombinované přípravky se stanovenou dávkou derivátů metforminu a sulfonylmočoviny (tabulka 1). Jedním z těchto léků je glibomet, což je kombinace glibenklamidu (2,5 mg) a metforminu (400 mg). Indikací pro použití léčiva je diabetes typu 2 s neúčinností dietní terapie nebo monoterapie perorálními hypoglykemickými léky. Doporučený režim podávání léčiva zahrnuje na začátku jednu dávku 1 tabletu denně s jídlem, s postupným výběrem dávky krok za krokem. Za optimální dávku se považuje dvojnásobný příjem 1 tablety. Maximální denní dávka jsou 4 tablety - 2 tablety 2krát denně. Glibomet je první kombinovaná droga snižující cukr registrovaná v Rusku. Výsledky klinických studií prokázaly vysokou účinnost, bezpečnost, vynikající snášenlivost a snadné použití u pacientů s diabetem 2. typu (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Navíc se ukázalo, že průměrná denní dávka každého substrátu tvořícího přípravek je dvakrát nižší než dávka použitá během předchozí monoterapie a účinek snižování cukru byl významně vyšší. Pacienti zaznamenali snížení chuti k jídlu, stabilizaci hmotnosti, nedostatek hypoglykemických stavů.

    Glitazony (senzibilizátory) představují novou třídu léčiv, která zvyšují citlivost tkáně na inzulín a ukázaly se jako účinné při léčbě diabetu 2. typu (Clifford J. Bailey a kol., 2001). Léky této skupiny (pioglitazon, rosiglitazon) jsou syntetické gely jaderných receptorů g aktivovaných proliferátorem peroxisomu (PPARg). Aktivace PPARg mění expresi genů zapojených do metabolických procesů, jako je adipogeneze, přenos inzulínového signálu a transport glukózy (Y. Miyazaki et al., 2001), což vede ke snížení tkáňové rezistence vůči působení inzulinu v cílových buňkách. V tukové tkáni vede účinek glitazonů k inhibici lipolytických procesů, k akumulaci triglyceridů, což má za následek snížení hladiny FFA v krvi. Snížení plazmatických hladin FFA naopak podporuje aktivaci absorpce glukózy ve svalech a snižuje glukoneogenezi. Protože FFA mají lipotoxický účinek na P buňky, jejich pokles zlepšuje jejich funkci.

    Glitazony jsou schopné zvýšit expresi a translokaci glukózového transportéru GLUT4 na povrchu adipocytu v reakci na působení inzulínu, který aktivuje využití glukózy tukovou tkání. Glitazony ovlivňují diferenciaci preadipocytů, což vede ke zvýšení podílu menších, ale citlivějších na účinky inzulínových buněk. Glitazony in vivo a in vitro snižují expresi leptinu, čímž nepřímo ovlivňují hmotnost tukové tkáně (B. M. Spiegelman, 1998) a také přispívají k diferenciaci hnědé tukové tkáně.

    Glitazony zlepšují využití glukózy ve svalech. Jak je známo, u pacientů s diabetem typu 2 dochází ve svalech k narušení inzulínem stimulované aktivity inzulínového receptoru fosfatidylinositol-3-kinázy. Srovnávací studie ukázala, že na pozadí terapie troglitazonem se aktivita fosfatidylinositol-3-kinázy stimulovaná inzulínem zvýšila téměř třikrát. Na pozadí léčby metforminem nebyly pozorovány žádné změny v aktivitě tohoto enzymu (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Laboratorní výsledky naznačují, že glitazony (rosiglitazon) mají ochranný účinek na β-buňky, inhibují smrt β-buněk zvýšením jejich proliferace (P. Beales et al., 2000).

    Působení glitazonů, zaměřené na překonání inzulínové rezistence a zlepšení funkce β-buněk, vám umožní nejen udržet uspokojivou kontrolu glykémie, ale také zabrání progresi onemocnění, dalšímu snížení funkce β-buněk a progresi makrovaskulárních komplikací. Tím, že glitazony ovlivňují prakticky všechny složky metabolického syndromu, potenciálně snižují riziko vzniku kardiovaskulárních chorob..

    V současné době jsou registrována a schválena k použití dvě léčiva ze skupiny thiazolidindionů: pioglitazon (aktos) a rosiglitazon.

    Indikací pro použití glitazonů jako monoterapie je první zjištěný diabetes typu 2 se známkami inzulínové rezistence s neúčinnou dietou a cvičebním režimem.

    Při kombinované terapii se glitazony používají při absenci dostatečné glykemické kontroly při užívání metforminu nebo derivátů sulfonylmočoviny. Ke zlepšení glykemické kontroly můžete použít trojkombinaci (glitazony, metformin a sulfonylmočoviny).

    Účinná a vhodná kombinace glitazonů a metforminu. Obě léky mají hypoglykemický a hypolipidemický účinek, ale mechanismus účinku rosiglitazonu a metforminu je odlišný (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitazony primárně zlepšují absorpci glukózy v kostním svalu závislou na inzulínu. Účelem metforminu je potlačení syntézy glukózy v játrech. Studie ukázaly, že to jsou glitazony, a nikoli metformin, které mohou zvýšit aktivitu fosfatidylinositol-3-kinázy, jednoho z hlavních enzymů přenosu inzulínového signálu, více než třikrát. Kromě toho přidání glitazonů k léčbě metforminem vede k významnému zlepšení funkce β-buněk ve srovnání s terapií metforminem..

    V současné době byl vyvinut nový kombinovaný lék - avandamet. Existují dvě formy tohoto léčiva s jinou fixní dávkou rosiglitazonu a metforminu: rosiglitazon 2 mg a 500 mg metformin a rosiglitazon 1 mg v kombinaci s 500 mg metforminu. Doporučený režim je 1-2 tablety 2x denně. Lék má nejen výraznější účinek na snížení hladiny cukru ve srovnání s účinkem každé složky zvlášť, ale také snižuje objem podkožního tuku. V roce 2002 byl avandamet registrován ve Spojených státech, v roce 2003 - v evropských zemích. V blízké budoucnosti se očekává, že se tento nástroj objeví v Rusku..

    Kombinace glitazonů se deriváty sulfonylmočoviny umožňuje v rámci patogeneze diabetu typu 2 působit na dvě hlavní vazby: aktivovat sekreci inzulínu (deriváty sulfonylmočoviny) a zvýšit citlivost tkání na účinek inzulínu (glitazon). V blízké budoucnosti se očekává výskyt kombinované drogy avandarilu (rosiglitazonu a glimepiridu)..

    Jak však ukazují výsledky studie provedené u pacientů s diabetem 2. typu, kteří dostávali monoterapii sulfonylmočovinami a dekompenzovaným metabolismem uhlohydrátů, vedlo přidání rosiglitazonu (avandie) k významnému snížení hladiny HbA1c a glykémie 2 hodiny po naplnění glukózou (tabulka 2)..

    Po 6 měsících kombinované terapie bylo dosaženo kompenzace metabolismu uhlohydrátů u 50% pacientů (I. V. Kononenko, T. V. Nikonová a O. M. Smirnova, 2006). Zlepšení stavu metabolismu uhlohydrátů bylo doprovázeno zvýšením citlivosti tkání na působení endogenního inzulínu a snížením bazální a postprandiální hyperinzulinémie (tabulka 3). Výsledky naší studie prokázaly dobrou snášenlivost kombinace rosiglitazonu s přípravky sulfonylmočoviny.

    Ve srovnání se samotnou monoterapií sulfonylmočovinou lze rozlišit následující výhody kombinované terapie snižující cukr se deriváty sulfonylmočoviny a glitazony:

    • nejlepší kompenzace diabetu s včasným jmenováním kombinované terapie;
    • prevence rozvoje hyperinzulinémie, snížení rezistence na inzulín;
    • zlepšení funkce β-buněk - tím se dosáhne schopnosti zpoždění přenosu na inzulinovou terapii.

    Cílem léčby diabetu typu 2 je tedy dosáhnout a udržet účinnou kontrolu hladin glukózy v krvi, protože riziko vzniku a postupujících komplikací diabetu typu 2 a prognóza onemocnění jsou přímo závislé na kvalitě glykemické kontroly a hladině HbA1c. K dosažení kompenzace metabolismu uhlohydrátů lze navrhnout následující algoritmus pro léčbu pacientů s diabetem 2. typu v závislosti na hladině glykosylovaného hemoglobinu (viz obr. 2). Kombinovaná terapie je jedním z hlavních stadií léčby pacientů s diabetem 2. typu a měla by být používána v dřívějších stádiích, než je obvykle předepisováno, protože to vám umožní dosáhnout nejúčinnější kontroly glykémie a také účinně ovlivnit metabolický syndrom. Současně kombinace přípravků s fixními dávkami mají několik výhod..

    • Vzhledem k nižším terapeutickým dávkám kombinovaných léčiv je jejich snášenlivost lepší a je pozorováno méně vedlejších účinků než u monoterapie nebo při samostatném předepisování kombinovaných léčiv.
    • Při užívání kombinovaných léků je vyšší poddajnost, protože se snižuje počet a frekvence užívání tablet.
    • Použití kombinovaných léčiv umožňuje předepsat třísložkovou terapii.
    • Přítomnost různých dávek léčiv, které tvoří kombinované léčivo, umožňuje flexibilnější výběr optimálního poměru kombinovaných léčiv.

    I.V. Kononenko, kandidát lékařských věd
    O. M. Smirnova, doktor lékařských věd
    ENTS RAMS, Moskva