Metody výzkumu hrtanu

Externí vyšetření a palpace. Příprava na vyšetření je stejná jako je popsáno výše (viz Metody vyšetření hltanu). Po vyšetření určete vnější stav povrchu a konfiguraci krku. Poté proveďte hmat na hrtanu, jeho chrupavce (cricoid a štítná žláza); Crunch chrupavky hrtanu je určen jeho posunutím do stran. Hrtan je obvykle bezbolestný, pasivně se pohybuje doprava a doleva. Poté jsou podle výše popsané metody palpovány regionální lymfatické uzliny hrtanu: submandibulární, hluboký krční, zadní krční, prelaryngální, předkocheální, paratracheální, v supra- a subclaviánských fosíliích.

Nepřímá laryngoskopie. Berou hrtanové zrcadlo, posilují ho v peru, zahřívají ho v horké vodě po dobu 2-3 s na 40-50 ° C a

třením ubrouskem. Stupeň zahřívání zrcadla se určuje jeho aplikací na zadní povrch kartáče. Požádají pacienta, aby otevřel ústa, vystrčil jazyk a dýchal ústy. Zabalte špičku jazyka na horní a dolní stranu gázovou vložkou a vezměte ji prsty levé ruky tak, abych se prstem nacházel na horním povrchu jazyka, III - na spodním povrchu a II - na horním rtu. Lehce vytáhněte jazyk dopředu a dolů.

Hrtanové zrcadlo je na konci pera do pravé ruky, jako pero na psaní, vloženo do ústní dutiny zrcadlovou rovinou dolů rovnoběžnou s rovinou jazyka, aniž by se dotklo kořene jazyka a zadní stěny hltanu, na měkký patro. Když dosáhli měkkého patra, postavili rovinu zrcadla pod úhlem 45 ° ke střední ose hltanu; v případě potřeby můžete jemně zvednout měkký patro nahoru a dozadu a světlo z reflektoru může být přesně nasměrováno do zrcadla. Oprava umístění zrcadla by měla být prováděna pečlivě a malými pohyby, dokud se v něm neodráží obraz hrtanu. V tuto chvíli žádají pacienta, aby si vydržel „a“ a pak se nadechl. Během období fonace a inspirace je vnitřní povrch hrtanu viditelný ve dvou fázích fyziologické aktivity. Po prohlídce vyjměte zrcadlo z hltanu, oddělte od rukojeti a spusťte jej do dezinfekčního roztoku..

Obrázek s nepřímou laryngoskopií. V hrtanovém zrcadle vidíte obrázek, který se liší od skutečného v tom, že přední části hrtanu v zrcadle jsou viditelné níže, takže vypadají, že jsou za, a zadní v horní a vypadají, že jsou umístěny vpředu. Pravá a levá strana zrcadla jsou pravdivé.

Při kontrole hrtanu je třeba provést obecný přezkum a stanovit stav jeho jednotlivých částí. V hrtanovém zrcadle je nejprve vidět kořen jazyka, na kterém je umístěna jazyková mandle, pak epiglottis v podobě rozšířeného plátku. Sliznice epiglottis je obvykle světle růžová nebo mírně nažloutlá. Mezi epiglottis a kořenem jazyka jsou vidět dvě malé deprese - vallecula, ohraničená středními a laterálními lingválními nagortanovými záhyby. Během phonation a s hlubokým dechem, hlasivky jsou obvykle jasně viditelné; obvykle jsou perleťově bílé. Přední konce záhybů v místě jejich odchodu z chrupavky štítné žlázy tvoří ostrý úhel - přední komisař. Nad hlasivkami jsou viditelné vestibulární záhyby růžové barvy a mezi hlasovými a vestibulárními záhyby na každé straně jsou vybrání - laryngeální komory. Vpředu

zadní části hrtanu jsou viditelné v zrcadle; ve formě dvou tuberkulátů arytenoidní chrupavky, pokryté růžovou hladkou sliznicí; zadní konce hlasivek jsou spojeny s vokálními procesy těchto chrupavek a mezi těly chrupavky je mezikraniální prostor. Od arytenoidní chrupavky vzhůru až po okvětní lístek epiglottisu šupinaté záhyby chrupavky chodí, jsou růžové barvy a mají hladký povrch. Hruškovité dutiny, jejichž sliznice je růžová, hladká, jsou umístěny laterálně k záhybům skopalonadhortanu.

Inspirací a phonací je určována pohyblivost obou polovin hrtanu. Mezi hlasivkami během inspirace se vytvoří trojúhelníkový tvar, který se nazývá glottis; skrz něj je obvykle možné vidět horní prstence průdušnice pokryté světle růžovou sliznicí.

Přímá laryngoskopie. V dětství se kvůli obtížím nepřímé laryngoskopie provádí přímá laryngoskopie pomocí laryngoskopu nebo bronchoskopu.

ZPŮSOBY VÝZKUMU VÝZKUMU

Vnější vyšetření a prohmatání ucha. Příprava na vyšetření, jak je popsáno výše (viz Metody vyšetření hltanu). Inspekce začíná zdravým uchem. Zkontrolujte ušní boltce, vnější otvor ušního kanálu, ušní oblast, oblast před ušním kanálem. Normálně jsou ušnice a tragus na palpaci bezbolestné. Pro kontrolu vnějšího otvoru pravého ušního kanálu je nutné zatáhnout za ušnice zadní a vzhůru a držet I a II prsty levé ruky pro zvlnění ušního boltce. Pro prohlídku vlevo musí být ušní zvonek vytažen podobně pravou rukou. Pro prozkoumání oblasti za ušima pravou rukou je pravá ušnice subjektu natažená. Věnujte pozornost záhybům za uchem (místo připojení ušního boltce k mastoidnímu procesu); obvykle je dobře tvarovaný. Prstem levé ruky je pak mastoidní proces hmatný ve třech bodech: v projekci antra, sigmoidního sinu a vrcholu mastoidního procesu. Při hmatu levého mastoidu se ušní boltko stáhne levou rukou zpět a palpace se provádí prstem pravé ruky; Prst II levé palpuje regionální lymfatické uzliny pravého ucha přední a zadní k vnějšímu zvukovodu, II prst pravé ruky - podobně lymfatické uzliny levého ucha. Normálně nejsou lymfatické uzliny hmatatelné; Prstem ukazuji na tragus prstem pravé ruky. Palpace je obvykle bezbolestná.

Otoskopie Táhnou pravou ušnici levou rukou dozadu a nahoru u dospělých, dozadu a dolů u dětí; I a II pomocí prstů pravé ruky vložíme ušní nálevku do chrupavkové části vnějšího zvukovodu. Při zkoumání levého ucha se ušní ucho zatáhne pravou rukou a nálevka se vloží prsty levé ruky. Vyberte ji tak, aby průměr trychtýře odpovídal příčnému průměru vnějšího zvukovodu. Náušník nelze vložit do kostní části ušního kanálu, protože to způsobuje bolest. Dlouhá osa trychtýře se musí shodovat s osou kostní části zvukovodu, jinak se trychtýř opře o jakoukoli jeho stěnu. Udělejte snadné pohyby na vnějším konci nálevky, abyste mohli postupně prohlédnout všechny části ušního bubínku. Mezi vedlejšími účinky pozorovanými při zavedení trychtýře, zejména při tlaku na zadní stěnu, může dojít k kašlu v závislosti na podráždění konců větví nervu vagus.

Sluchový kanál je čištěn suchě nebo oplachováním. Během suchého čištění se malý kousek bavlněné vlny navíjí na ušní sondu nití tak, že je špička sondy uzavřena ve formě kartáče. Bavlněná vlna na sondě je mírně navlhčena v parafínovém oleji, vložena otoskopicky do vnějšího zvukovodu a ušní vosk v něm obsažený je odstraněn. Během praní se do Jeanovy stříkačky nasává teplá voda o tělesné teplotě (aby nedocházelo k podráždění vestibulárního aparátu), pod ucho pacienta se umístí podnos ve tvaru ledviny, špička stříkačky se vloží do počáteční části ušního kanálu a proud tekutiny se nasměruje podél zadní horní stěny ušního kanálu. Po omytí musí být zbývající voda odstraněna pomocí vaty ovinuté kolem sondy..

Při podezření na suchou perforaci je mytí uší kontraindikováno kvůli riziku zánětu ve středním uchu.

Otoskopický obrázek. Vnější zvukový masus dlouhý 2,5 cm je potažen kůží, v membránově-chrupavkovité části jsou vlasy; může obsahovat sekreci síry (ušní vosk).

Náušnice je šedé barvy s perleťovým odstínem. Jsou na něm identifikační body: rukojeť a krátký proces malleus, přední a zadní záhyby, lehký kužel (reflex), umbo (pupek). Ušní bubínek se skládá ze dvou částí:

pevné a uvolněné. Na povrchu ušního bubínku se podmíněně rozlišují čtyři kvadranty. Tyto kvadranty jsou získány mentálním nakreslením dvou kolmých čar. Jedna čára vede podél rukojeti malleus, druhá - kolmá k ní středem umbo. Výsledné kvadranty se nazývají anteroposteriorní a posterior superior, anteroposterior a posterior inferior (viz obr. 4.3)..

Stanovení průchodnosti zvukových (Eustachových) trubic. Pro zkoumání průchodnosti zvukovodů je nutné mít speciální elastickou (gumovou) trubici s ušními ušima na obou koncích (otoskop), gumovou baňku s olivou na konci (balónek s Politzerem), sadu ušních katetrů různých průměrů (č. 1-6).

Studie je založena na foukání a naslouchání hluku vzduchu, který prochází sluchovou trubicí subjektu. Důsledně provádějte proplachování (určování stupně průchodnosti) sluchové trubice. Existuje několik způsobů, jak tuto manipulaci provést, pomocí kterých určují stupeň průchodnosti potrubí. Ve studii je jeden konec otoskopu umístěn do externího zvukovodu subjektu, druhý - do externího zvukovodu lékaře. Lékař pomocí otoskopu uslyší hluk průchodu vzduchu sluchovou trubicí.

Toynbeeova metoda vám umožňuje určit průchodnost zvukových zkumavek při polykání, prováděných se zavřenými ústy a nosem (obvykle cítí tlačení do uší).

Valsalvova cesta. Zkoušející je požádán, aby se zhluboka nadechl a poté provedl zvýšený výdech (nafouknutí) s pevně zavřenými ústy a nosem. Pod tlakem vydechovaného vzduchu se zvukové trubice otevřou a vzduch vstupuje do tympanu násilím; toto je doprovázeno mírnou prasklinou, kterou subjekt cítí, a doktor naslouchá prostřednictvím otoskopu charakteristický šum. S onemocněním sliznice zvukových trubic selže experiment Valsalvy.

Metoda Politzera (obr. 5.6). Balón s olivovým uchem se zavádí na práh nosu vpravo a je držen druhým prstem levé ruky a levé křídlo nosu je prstu tlačeno prstem do nosního septa. Jeden olivový otoskop je vložen do vnějšího zvukovodu subjektu a druhý do ucha lékaře a pacient je požádán, aby řekl slova „parník“ nebo „jeden, dva, tři“. V okamžiku vyslovení samohlásky je balón stlačen čtyřmi prsty pravé ruky (I prst slouží jako podpora). V okamžiku foukání, když subjekt vytvoří samohlásku, se měkký patro odchylí dozadu a oddělí nosohltanu;

vzduch vstupuje do uzavřené dutiny nosohltanu a rovnoměrně tlačí na všechny stěny; část vzduchu prochází silou v ústí zvukovodů, která je doprovázena charakteristickým zvukem v otoskopu. Rovněž foukání politiků se provádí levou polovinou nosu.

Lékař nevyfukuje sluchové trubice katétrem, pokud nebyla provedena žádná z výše uvedených metod. Po anestézii nosní sliznice 10% roztokem lidokainu se katétr zobáká běžným nosním průchodem do zadní stěny nosohltanu..

Potom se táhne nahoru, dokud zobák nepřijde do styku se zadní hranou měkkého patra, a pak se opatrně otáčí o 120 ° směrem ke zkoumanému uchu, takže katétrový kroužek (a tedy zobák) je po straně studie otočen přibližně k vnějšímu rohu oka. V tomto případě zobák vstupuje do úst hltanu sluchové trubice, která se zpravidla cítí prsty. Katétr je upevněn prsty levé ruky a konec gumového balónu je vložen do rozšířené části katétru pravou rukou. Balón je stlačen krátce, snadno a náhle. Když vzduch proniká do sluchové trubice skrz otoskop, je slyšet charakteristický zvuk.

V závislosti na schopnosti provádět foukání stejným způsobem, I, II, III, IV nebo V stanoví stupeň průchodnosti potrubí.

Studie funkcí sluchového analyzátoru

Výzkum řeči

Studujte šeptem a hovorovým projevem. Zkoušený je umístěn ve vzdálenosti 6 m od lékaře. Zkušební ucho by mělo směřovat k lékaři a sestře-

přikrývky, těsně přitlačující tragus k otevření zvukovodu II prstem; Současně třetí prst mírně tře II, což vytváří šumivý zvuk, který utopí ucho.

Zkoušejícímu je vysvětleno, že musí hlasitě opakovat slova, která slyšel. Je nutné vyloučit čtení z rtů, proto by se zkoušený neměl dívat k lékaři.

V šepotu doktor pomocí vzduchu, který zůstal v plicích po neomezené výdechu, vyslovuje slova s ​​nízkými zvuky: „číslo“, „díra“, „mnoho“, „moře“, „mráz“ a další, pak slova s ​​vysokými zvuky: „houští“, „Již“, „zelná polévka“ atd..

Pokud subjekt neslyší ze vzdálenosti 6 m, lékař zkrátí vzdálenost o 1 ma znovu vyšetří sluch. Tento postup se opakuje, dokud subjekt neslyší všechna vyslovená slova..

Kvantitativní vyjádření této studie se provádí v metrech, což ukazuje na maximální vzdálenost, od které subjekt slyší slova vyslovená šeptem..

Hovorový výzkum se provádí podle stejných pravidel..

Výzkum s ladicími vidlicemi. Studium vedení vzduchu. Vezměte sadu ladicích vidlic C64, C128, C512, C204. Studie začíná ladicími vidličkami s nízkou frekvencí - C64, C128. Vidlička ladící je nakloněna bodnutím dlaně na tenaru. Ladičky vidlice C512 a vyšší se kmitají trhavým tlakem dvěma prsty nebo kliknutím. Držte ladicí vidličku, držte nohu dvěma prsty a přiveďte ji na vnější zvukový kanál subjektu ve vzdálenosti 0,5 cm. Stopky měří čas, během kterého subjekt uslyší zvuk této ladičky. Odpočítávání začíná od okamžiku, kdy zasáhne vidlička na ladění. Poté, co subjekt přestane slyšet, musíte rychle přesunout ladicí vidlici pryč od ucha a znovu ji okamžitě přiblížit (aniž byste ji znovu vzrušovali). Zpravidla potom subjekt uslyší zvuk ještě několik sekund. Poslední čas je označen poslední odpovědí. Poté je výzkum prováděn postupně zbývajícími ladicími vidlicemi.

Studium vodivosti kostí. Vedení kostí je zkoumáno ladicí vidlicí C128, protože vibrace ladicích vidlic s nižší frekvencí je cítit kůží a ladicí vidlice s vyšší frekvencí jsou slyšet vzduchem s uchem. Ozvučná ladící vidlička je umístěna kolmo k chodidlu v místě mastoidního procesu. Trvání vnímání se měří stopkami, které se počítají od okamžiku, kdy vidlice ladění zasáhne tenar dlaně..

Experimenty s ladicí vidličkou

- Rinne Experience (R). Porovná se vedení vzduchu a kostí. Ozvučná ladicí vidlička C128 je připevněna nohou k místu mastoidního procesu. Po zastavení vnímání zvuku subjekty se ladicí vidlička přivede na vzrušující zvukový kanál, aniž by to bylo vzrušující. Pokud subjekt uslyší ladění vidlic laděním vzduchem, je zážitek Rinne pozitivní (R +). Pokud to subjekt po ukončení ladící vidlice na mastoidu neslyší u externího zvukovodu, výsledek se považuje za negativní (R-).

Při pozitivním experimentu Rinne převládá vzduchová vodivost zvuku 1,5 až 2krát nad kostmi, naopak záporná. Pozitivní zkušenost s Rinne je pozorována normálně, negativně - s nemocemi zvukotěsného aparátu (vodivá ztráta sluchu). U nemocí přístroje přijímajícího zvuk (senzorineurální ztráta sluchu), jako obvykle, převládá vzduch přes kost; zatímco doba vedení vzduchu i kosti vyjádřená v sekundách je kratší než je obvyklé, tak Rinneův zážitek zůstává pozitivní.

- Weber Experience (W). Ozvučná ladicí vidlička C128 je umístěna na koruně subjektu tak, že noha je uprostřed hlavy. Větve ladičky by měly kmitat ve frontální rovině, tj. Od pravého ucha subjektu doleva. Objekt normálně uslyší zvuk ladičky vidlice uprostřed hlavy nebo rovnoměrně v obou uších (normální). V případě jednostranného onemocnění zvukotěsného aparátu je zvuk lateralizován v bolavém uchu (například vlevo: W—>), v případě jednostranného onemocnění aparátu přijímajícího zvuk je zvuk lateralizován ve zdravém uchu (například doprava:

Metody výzkumu hrtanu

Hrtan:

Laryngoskopie je metoda pro vyšetřování hrtanu, včetně hlasivek.

V ordinaci lékaře se provádí nepřímá laryngoskopie (hypofaryngoskopie). K tomu se používá malé sklíčko, které se vloží do orofaryngu. Pomocí reflektoru - zrcadla, které je instalováno na hlavě lékaře, se světlo odráží od lampy a osvětluje hrtan.

Viditelné pro:

-kořen jazyka s jazykovou mandlí na něm umístěnou,

-epiglottis, epiglottis fossa

-hlasivky, nad nimi jsou vestibulární záhyby (komory hrtanu)

-zadní hrtan: arytenoidní chrupavka

- s inspirací a phonation, pohyblivost obou polovin hrtanu

-skrze glottis se dívá na podvokální dutinu

Přímá laryngoskopie (flexibilní nebo rigidní) umožňuje vidět víc, než umožňuje nepřímá laryngoskopie. Může být provedeno jak pomocí flexibilního fibrolaryngoskopu, tak pomocí tuhého (rigidního). Během chirurgických zákroků se obvykle používá tvrdý laryngoskop..

Indikace pro laryngoskopii:

-identifikace příčiny takových změn v hlasu jako chrapot, tlumení, slabost nebo její úplná absence.

identifikace příčiny bolestí v krku nebo bolesti ucha.

-identifikace příčin potíží s polykáním, pociťování cizího těla v krku nebo přítomnost krve během vykašlávání.

-detekci poškození hrtanu, jeho zúžení nebo zablokování dýchacích cest.

Průdušnice:

Přímá rigidní laryngoskopie se obvykle provádí k odstranění cizích těl hrtanu, k provedení biopsie, k odstranění polypů hlasivek nebo k provádění laserové terapie. Metoda se používá k detekci rakoviny hrtanu..

Studie stavu průdušnice se provádí vizuální kontrolou tracheobronchoskopie. Pomocí této studie je možné nejen posoudit stav průdušnice, ale také odebrat materiál z podezřelých míst pro histologickou analýzu, odstranit cizí tělesa. Procedura se provádí v lokální anestézii nebo v anestézii..

K diagnostice tracheálních onemocnění se také provádí rentgen a CT..

Průdušky:

Bronchografie - metoda rentgenového vyšetření průdušnice a průdušek po zavedení kontrastního média do jejich lumenu.

Bronchografický postup sestává ze tří po sobě jdoucích fází:

1) anestézie horních cest dýchacích (obvykle vhodným roztokem dikainu nebo novokainu);

2) zavedení kontrastního média pomocí elastické sondy vedené nosem nebo hrtanem; pokrok sondy pod obrazovkou a poskytnutí vhodné polohy pacientovi zajistí, že kontrastní látka proudí do studovaných průdušek;

3) výroba rentgenových snímků (bronchogramů) v ustanoveních stanovených lékařem.

Bronchoskopie - vyšetření průdušnice a průdušek pomocí bronchoesophagoscope.

Bronchoskopie je diagnostická a terapeutická.

Podle způsobu zavedení bronchoskopu se rozlišuje horní bronchoskopie (zasunutí ústy) a spodní (zasunutí tracheostomií). Protože průdušnice a poté průdušky jsou zkoumány nejprve, je tento postup přesněji nazýván tracheobronchoskopie. Bronchoskopie se provádí v lokální anestezii a v celkové anestezii. na lačný žaludek nebo 4-6 hodin po jídle.

3. Úkol. Dívka ve věku 6 let si stěžuje na bolest v krku, malátnost, teplota 38,6 ° C. Ill před 3 dny. Objektivně: stav mírné závažnosti, hnisavé ucpávky v mezerách mandlí. Stanoví se zvýšení submandibulárních, předních děložních, axilárních a tříselných lymfatických uzlin, zvýšení sleziny a jater. Při krevním testu: l - 1310 / l, p - 5%, s - 23%, míza. - 40%, mon. - 36%. Diferenciální diagnostika. Léčba. Sanitární preventivní opatření.

Monocytární tonzilitida, mononukleóza:

b) agranulocytická tonzilitida,

c) akutní leukémie

d) tonsillitis Simanovsky, syfilis

d) odpočinek na lůžku, šetrná strava

e) antibakteriální léčiva pro prevenci sekundární infekce

g) opláchnutí dezinfekčním prostředkem, zchlazení nekrotických oblastí 10% roztokem dusičnanu stříbrného

Metody výzkumu hrtanu

Začíná to shromažďováním stížností a anamnézou. Pacient si stěžuje především na poruchu hlasu - chrapot, chrapot (dysfonie), nedostatek zvukového hlasu (aphonia), kašel, pocit lechtání, dusivou tekutinou a jídlem a často bolest v oblasti hrtanu přetrvávající povahy. Objektivní vyšetření zahrnuje externí vyšetření a palpace hrtanu a regionálních krčních lymfatických uzlin, jakož i speciální technika, nepřímá laryngoskopie, kterou navrhl španělský učitel zpěvu Manuel Garcia asi před 140 lety pomocí čelního reflektoru a kulatého hrtanového zrcadla (průměr 14–25 mm) na rukojeti, která byla předtím zahřátá na tělesnou teplotu. Doktor táhne jazyk pacienta dopředu ubrouskem, vloží zrcadlo až k palatinové zácloně a sklopí rukojeť mírně dolů asi o 45 stupňů tak, aby byl hrtan viditelný (obr. 4.8). Vyšetření se provádí s dýcháním a telefonováním, když je pacient požádán, aby zazněl vysoký „And“ zvuk. Zaznamenává se barva a konzistence sliznice všech částí hrtanu, velikost podvokálního prostoru, phonace, tón a funkce uzavření hlasivek, šířka glottis (obr. 4.9). Někdy se kvůli vysokému reflexu hltanu musí uchýlit k lokální aplikační anestézii zadní stěny hltanu, jazyka a kořene hrtanu. Pomocí nepřímé laryngoskopie se provádějí také některé manipulace a chirurgické zákroky, například biopsie, odstranění fibroidů a papilomu, cizí tělesa hrtanu a hrtanu. V případě potřeby se používá lokální nebo celková anestézie - přímá laryngoskopie - intravenózní, endotracheální vysokofrekvenční injekční anestézie. Druhá metoda byla zavedena na ORL klinice VMedA. Jeho výhodou je, že do hrtanu a průdušnice je vložena trubice o průměru 5 až 8 mm, což nezasahuje do vyšetření a manipulace s hrtanem. Umělé větrání plic (mechanické větrání) jím je prováděno zařízením s frekvencí 40-60 Hz s pasivní volnou výdechem. V tomto případě lze laryngoskopy použít v různých provedeních - Undritz, Mezrin, Zimont, Brunings atd. (Obr. 4.13). Skládají se ze špachtle, trubice, kliky s autonomním osvětlovacím systémem (obr.) A speciálních nástrojů (obr.). Velkou hodnotu má taková výzkumná metoda, jako je rentgenová tomografie hrtanu, zejména v případě podezření na maligní nádor. Povinné jsou také obecné klinické metody výzkumu - krevní testy, včetně biochemických, sérologických testů, nátěry hrtanu na flóře.

Cizí těla hrtanu

Předměty, které mohou být cizími těly hrtanu, jsou velmi rozmanité - od padlých zubů a potravin po malé kovové předměty. Mohou volně ležet nebo proniknout měkkou tkání hrtanu.

Na klinice cizích těles jsou rozdíly v závislosti na jejich umístění. Cizí tělesa v horním patře hrtanu, včetně vestibulárních záhybů a organismů srdeční komory, vedou hlavně k otoku sliznice, stenóza je zde vzácná, pouze v případě rozvoje hrtanové angíny. Cizí tělo, umístěné na úrovni hlasivek, může vést k akutní stenóze způsobené křečemi hlasivek a uzavíráním hlasivek. To se děje zvláště často u dětí, protože mají zúžení v podokrálním prostoru a cizí těleso nemůže dopadnout do průdušnice, jako u dospělých. Výsledkem cizího tělesa hrtanu jako hltanu může být přirozené odmítnutí v důsledku prudkého kašle, zvracení nebo výdechu, a pokud je to nutné, pomocí nepřímého nebo přímého hrtanu. V jiných případech je cizí těleso spolknuto, pokud vstoupí do jícnu nebo do průdušnice, průdušek. V tomto případě může dojít k úmrtí v důsledku zadušení. Museli jsme pozorovat dva případy úmrtí dětí ve věku 5 a 8 let, jeden - v důsledku získání kousku klobásy v hrtanu, druhý - semena melounu. V obou případech rodiče dodali děti nemocnici mrtvé, pomoc při mimořádných událostech byla neúčinná..

Pokud cizí těleso selhalo v průdušnici, obvykle neexistuje bezprostřední nebezpečí zadušení. Nebezpečí v tomto případě je možné ucpání plicních nebo lobarských průdušek, následované plicní atelektázou. Cizí tělesa průdušnice a průdušek jsou odstraněny pomocí tracheobronchoskopie, která je popsána v příslušné části.

INFORMAČNÍ CHOROBY LARYNXU

Akutní laryngitida

Akutní laryngitida je zánět sliznice hrtanu, který je v tomto případě zpravidla sekundárně zasažen akutními respiračními infekcemi, je méně často nezávislým onemocněním, zatímco zánět sliznice průdušnice je vždy zánět a je správnější nazvat toto onemocnění laryngotracheitidou, zejména z našeho pohledu je to se zánětem průdušnice a pak hrtanu. V první řadě je to porážka hlasu (dysfonie nebo afonie), pot a pálení v hrtanu, kašel, horečka. Při vyšetření se jedná o hyperémii sliznice hlasivek, další části hrtanu, někdy hlen na záhybech. Dyfonie je způsobena otokem slizničních záhybů, otokem tkání organo komor, což narušuje volné vibrace záhybů. Aphonia se vyskytuje s parézou vokálního svalu (m. Vokalis), glottis se nezavře úplně a za phonace předpokládá oválný tvar. U chřipky se hemoragická laryngitida pozoruje, když se pod sliznicí hlasivek objeví krvácení. Při provádění diferenciální diagnostiky je nutné brát v úvahu stav hltanu, protože akutní laryngitida s záškrkem, spalničkami, šarlatou je zřídka izolována. Hlavní metodou léčby akutní laryngitidy je inhalace: alkalický, alkalický olej, inhalace individuálním inhalátorem (například „bioparox“), podle indikací analgetik, antihistaminik, vitamínů, zřídka antibiotik. Pomáhá také fonoforéza s hydrokortizonem v oblasti hrtanu nebo elektroforéza s jodidem draselným. Infuze různých léčivých směsí se také používá pomocí hrtanové stříkačky, která má speciální dlouhý zakřivený hrot. Například, ve stejných částech, rakytníkový olej, mentholový olej a alkalická směs pro inhalaci. Před infuzí se směs emulguje přidáním 1-1,5 ml emulze, pod kontrolou nepřímé laryngoskopie, s phonací, směs se aplikuje do hlasivek. Prognóza je příznivá. Doba trvání onemocnění je 7-10 dní.

Rozložená laryngitida (falešná záď). Tento druh akutní laryngitidy obvykle postihuje děti. Tyto rysy jsou vysvětleny strukturou hrtanu u dětí - přítomností volné vlákniny mezi cricoidem a štítnou žlázou chrupavky mimo sliznici hrtanu, která mizí s růstem hrtanu během puberty. Tato celulóza se vyznačuje rychlým (20-30 min.) Otokem se zánětem hrtanu, který se nejčastěji vyskytuje v noci, s vodorovnou polohou dítěte, které se probudí strachem, spěchá, křičí, stridor se dýchá, jasným hlasem - štěkavý kašel, jak je uvedeno V.I. Voyachek jako zvláštní rozdíl mezi falešnou krupou a záškrtu (pravá krupička), protože diferenciální diagnostika se provádí hlavně mezi těmito nemocemi. Při zkoumání hrtanu jsou zaznamenány tři patra záhybů - hlas, vestibulární a pod edémem vokálního prostoru ve formě třetích záhybů. Během útoku na falešnou záď by mělo být dítě okamžitě zvednuto a dalo mu svislou polohu, horkou koupel (42-45 stupňů) na nohy, vdechování směsi hydrokortizonu a halosolinu, hořčici na hrudi a antihistaminika uvnitř. Vyšetření hltanu a hrtanu je nutné, i když laryngoskopie u dětí je velmi obtížná a někdy selže. Samotná falešná záď není nebezpečná, útok někdy zmizí i bez léčby, když je pacient ve vzpřímené poloze, je nebezpečné nerozeznat záškrt a nezavádět sérum včas. Pro záškrty - zvětšené krční lymfatické uzliny, chraplavý hlas, epidemiologická data (kontakt s pacientem s záškrnem, - konzultace s odborníkem na infekční choroby).

Hrtanová tonsillitida (submukózní laryngitida). V.I. Voyachek navrhl nazvat nasycený konglomerát lymfocytárních folikulů ležící v submukózní vrstvě hrtanu a vestibulární části hrtanu "hrtanová mandle" a jeho zánět hrtanové tonzidy (synonymum pro submukózní laryngitidu). Toto onemocnění je častěji způsobeno vulgární flórou během mechanického a tepelného traumatu nebo během průchodu purulentních procesů z mandlí, během faryngeálních procesů. Hrtanová tonsillitida má tři formy: zánětlivý edém, absces hrtanu, hrtanový hlen.

S otokem hrtanu je celkový stav mírně narušen. U laryngoskopie se oblasti sklivého edému vyskytují častěji v epiglottis a (nebo) arytenoidní chrupavce. Polykání není obtížné, středně bolestivé, dýchání je zdarma. Při silném otoku však může dojít k mírným poruchám hlasu a dýchání. Včasná terapie má dobrý účinek. Doporučuje se aspirin, antihistaminika, zahřívací komprese na krku, dehydratační terapie, například, intravenózní infuze navržené na naší klinice: prednison 30 mg, 5% kyselina askorbová 5.0, roztok pananginu, fyziologický roztok 400.0, lasix 1,5-2 ml Účinek léčby obvykle přichází rychle, prognóza je příznivá. jednotlivci s oslabenou imunitou však mohou mít vážné komplikace. Na klinice jsme tedy pozorovali pacienta, který byl přijat jako pohotovostní pracovník, u kterého byly mírně vyjádřeny jevy edematózní laryngitidy a které zemřely po 16 hodinách hnisavou mediastinitidou, perikarditidou a pohrudnicí.

Hrtanový absces Symptomy podobné předchozímu onemocnění, ale mnohem výraznější. S laryngoskopem můžete vidět nejen epiglottis a arytenoidní chrupavku, ale také šíření otoků na valcoles, hruškovité sinusy. Salivace a aphonia jsou zaznamenány kvůli ostré bolesti při polykání a tvorbě hlasu. Po 3 až 4 dnech od počátku nemoci se spontánně otevře vzniklý absces, úleva přichází. Jinak je absces otevřen speciálním hrtanovým nožem. Konzervativní léčba je stejná jako u edematózní laryngitidy..

Hrtan hrtanu - nemoc je velmi závažná, ale relativně vzácná. Tento proces zahrnuje submukózní tkáň celého hrtanu. Uprostřed těžké horečky, porucha polykání v důsledku netolerovatelné bolesti. Respirační poruchy přicházejí do popředí. Pomocí hrtanu se stanoví infiltrace a hyperémie všech stěn hrtanu. Na různých místech lze hnisavé ohniská otevřít uvolněním hustého tmavého (hemoragického) hnisu. Horečka je vysoká, může dojít k dehydrataci v důsledku neschopnosti spolknout, proto tito pacienti vyžadují parenterální výživu a zavedení solných roztoků (například bisol, trisol). Kvůli nebezpečí zadušení je nutná časná tracheotomie. Intenzivní protizánětlivá léčba: velké dávky moderních antibiotik, hormony, antihistaminika, analgetika. Smrtelné následky jsou vzácné, ale postižení se často vyskytuje ve formě aphonia, cicatricial stenózy hrtanu, který pak vyžaduje chirurgický zásah, protože, spolu s jinými faktory (specifické infekce, zranění, cizí těla), hrtanový flegmon může způsobit chondro-perichondritis chrupavky hrtanu. Spolu s traumatem, tupým, akutním, výstřelem a v posledních dvou desetiletích byl častým důvodem dlouhý pobyt v hrtanu endotracheální trubice (více než 3-5 dnů) pro mechanickou ventilaci. Výsledek - perzistentní stenóza hrtanu vyžadující chirurgickou léčbu.

Chronická laryngitida

Obrázek chronické katarální laryngitidy je podobný akutním, ale jejich příznaky mohou být zmírněny, vlnovitý průběh, zpravidla kombinovaný s chronickou faryngitidou. Příčiny jsou chronická zánětlivá onemocnění průdušnice, průdušky, plíce, sinusitida, vazomotorická rinitida, nepříznivé environmentální faktory - časté nebo stálé chlazení, vzdušné nečistoty a zneužívání alkoholu. 100% kuřáků má hrtan (kuřácká laryngitida), ale pasivní kouření (přítomnost v kouřové místnosti) je docela škodlivé. Chronická laryngitida se projevuje perzistující dysfonií, únavou hlasu, chrapotem, hrubě (hlas kuřáka). Typ chronické laryngitidy je atrofický, nachází se v jezeře, faryngopatie; když je zaznamenáno blanšírování a ředění sliznice. Léčba jako při akutní laryngitidě, ale preventivní opatření jsou zásadní: odmítnutí studeného jídla a pití, špatné návyky, odstranění nepříznivých faktorů práce a života, léčba plicních chorob atd..

Hypertrofická laryngitida je difúzní a (častěji) omezená. Při rozlití se hlasové záhyby nejen zvětšují, ale také zakrývají zvětšenými vestibulárními, které se během phonace navzájem uzavírají a vytvářejí určitý druh zabarvení hlasu (psí hlas)..

Častější je snížená hypertrofická laryngitida.

1. Uzly zpěváků. Vznikají, když je hlas používán nesprávně, je běžný u zpěváků s nesprávně nastaveným hlasem (odtud název), herců, lektorů, učitelů a každého, kdo přetíží „hlasový“ aparát. Na hranici střední a zadní třetiny hlasivek dochází k přerůstání epitelu a pojivové tkáně, velikost ne více než zrna prosa. Glottis se úplně nezavře.

2. Pachydermie - omezené výrůstky ve formě uzlů a hlíz v zadních částech hlasivek nebo v mezikarpálním prostoru.

3. Složená laryngitida - symetrické zhušťování v sub-hlasovém prostoru (jako u falešné zádi) bez známek udusení, ale pouze se změnou zabarvení a sonority hlasu.

4. Prolaps blikající komory - nastává jednostranně a oboustranně, když je válec viditelný mezi vestibulárním a hlasivkovým záhybem, někdy jej zakrývá pro vyšetření.

Prevence a léčba, jak je popsáno výše, pro formy chronické laryngitidy.

Technika výzkumu hrtanu

Hlavní metodou pro vyšetřování hrtanu je zrcadlová (nepřímá nebo reverzní) laryngoskopie (obr. 102). Tuto metodu vyvinul v roce 1854 španělský zpěvák a jeden z největších učitelů zpěvu Manuel Garcia. O rok později však lékaři začali používat techniku ​​spekulární laryngoskopie. V Rusku tuto techniku ​​poprvé použil vynikající pediatr a dětský otorinolaryngolog K.A. Rauchfus.

Studie se provádí pomocí hrtanového zrcadla, což je kulaté zrcadlo (o průměru 10–40 mm), připojené v úhlu 125 ° k přímé kovové tyči.

Vyšetření hrtanu lze považovat za vhodné pouze tehdy, je-li zřetelně viditelný přední komisař hrtanu (přední roh glottis). Za tímto účelem více využívejte lokální povrchovou anestézii a odstranění epiglottis předně gutturální sondou nebo speciálním výtahem.

Obr. 102. Nepřímá laryngoskopie:

V případě, že výsledky laryngoskopie neuspokojí lékaře, provede se fibrolaringoskopie nebo přímá laryngoskopie.

Dosažením lékařské technologie v posledních letech je rozvoj fibrolaryngoskopie. Fibrolaryngoskopie umožňuje cílenou biopsii a kvalitní endofotografii hrtanu.

Přímá laryngoskopie (Obr. 103) byla vyvinuta v roce 1895 Kirsteinem, který pro její implementaci navrhl použití speciální špachtle.

Indikace pro přímý hrtan jsou: 1) vyšetření hrtanu u malých dětí iu dospělých, pokud není možné podrobit hrtanu podrobně s nepřímým hrtanem-

Obr. 103. Přímá laryngoskopie

Obr. 104. Přímá závěsná laryngoskopie

scopy; 2) endolaryngální intervence, které vzhledem ke značnému trvání a složitosti nelze provést pomocí spekulární laryngoskopie; 3) zavedení endotracheální trubice nebo trubice bronchoskopu do průdušnice; 4) vyšetření a manipulace v hrtanu a oblasti vstupu do jícnu; 5) vyšetření průdušnice, některé manipulace v ní (odstranění cizích tělísek).

Přímý závěsný laryngoskop (Obr. 104) spočívá v narovnání úhlu mezi dutinou ústní a hltanu čepelí laryngoskopu, což vám umožní vyšetřit hrtan a průdušnici. Pro přímou laryngoskopii bylo navrženo značné množství provedení laryngoskopů..

Sada laryngoskopů zahrnuje lopatky (špachtle) několika velikostí, z nichž každá se používá v souladu s věkem pacienta a velikostí ústní dutiny, hltanu a hrtanu. Všechny laryngoskopy používané v otorinolaryngologii lze kombinovat do dvou skupin: 1) laryngoskopy, které drží v ruce lékař provádějící přímou laryngoskopii;

2) laryngoskopy vložené do hrtanu jsou pevné, v důsledku čehož zůstávají ruce lékaře provádějícího manipulaci volné. Tento typ laryngoskopie se nazývá přívěsek nebo podpora.

Mikrolaryngoskopie je studie hrtanu pomocí chirurgického mikroskopu s ohniskovou vzdáleností 300 - 400 mm, který lze provést jak pomocí zrcadlové, tak přímé laryngoskopie. Na základě mikrolaryngoskopie byla vyvinuta mikrochirurgie hrtanu.

Obr. 105. Nepřímá mikrolaryngoskopie

Nepřímá mikrolaryngoskopie (obr. 105) se provádí v sedě. Tato metoda výzkumu by měla být doporučena pro použití v ambulantní praxi..

Přímá mikrolaryngoskopie (obr. 106) umožňuje otorinolaryngologovi pracovat oběma rukama a používat přímý nástroj. Pacient leží na zádech s rovným krkem. Po anestezii pacienta se provede přímá laryngoskopie. Laryngoskop je fixován speciálním zařízením ve sternu a mikroskop je umístěn na hrtanu.

Přímý mikrolaryngoskopický snímek u zdravého člověka je charakterizován hladkou, lesklou sliznicí s jasným vaskulárním vzorcem. S patologií získává epiteliální kryt matný stín, jeho povrch

Obr. 106. Přímá mikrolaryngoskopie

Obr. 107. Fibrolaryngoskopie

stává se hlízou, mění se cévní obrazec, je možná přítomnost atypických cév, lze stanovit malé ohniska invazivního růstu nádoru nebo malé oblasti epiteliální metaplasie.

V poslední době je v laryngologické praxi široce používána fibrolaryngoskopie (Obr. 107). Tento způsob zkoumání hrtanu významně doplňuje nepřímou laryngoskopii a poskytuje informace o porážce těžko přístupných částí hrtanu, což není vždy možné zvážit s konvenční spekulativní laryngoskopií. Tato metoda umožňuje provádět cílenou biopsii všech oblastí hrtanu, stejně jako fotografie a filmy.

Důležitým místem při studiu hrtanu je hrtanostroboskopie (obr. 108). Metoda je založena na prozkoumání hrtanu v přerušovaném světle, což umožňuje vidět jednotlivé vibrace hlasivek. Poprvé v Rusku byla laryngostroboskopie použita ke studiu hrtanu D.I. Koshlakov (1884) a N. P. Simanovsky (1911). V budoucnu se tato metoda rozšířila ve foniatrii, kde je vyžadováno důkladné studium hlasové funkce. Vytvoření elektronického blesku umožnilo použití této metody v každodenní lékařské praxi. Při provádění stroboskopie se věnuje pozornost typu vibrací hlasivek (podélných, příčných, vlnových a smíšených), jejich amplitudě a rychlosti. Jsou popsány stroboskopické obrázky, které jsou charakteristické pro různé patologické stavy hrtanu (dysfonie, benigní, pre-nádorové a infiltrační procesy)..

Obr. 108. Laryngostroboskopie

Kromě laryngostroboskopie byly vyvinuty další funkční metody pro vyšetřování hrtanu. Díky úspěchu elektroakustiky je možná přesná analýza všech fyziologických charakteristik lidského hlasu (analýza akustického hlasu). Výsledky elektroakustické hlasové analýzy se používají pro diagnostické účely: jsou dokladem o účinnosti léčby.

Elektroglottografie je objektivní metoda pro studium makro- a mikrostruktury oscilačních pohybů hrtanu a hlasivek. To vám umožní určit typy instalační aktivity hrtanu, která je přímo závislá na stavu neuromuskulárního tónu a emočním stavu subjektu, jakož i typy funkčních oscilací hrtanu (O.G. Naop et al., 1988). Výsledky této studie jsou relativně srovnatelné s daty rentgenového a tomografického, filmového a fotolaryngostroboskopického, elektromyografického.

Studium funkce vnějšího dýchání vám umožňuje stanovit úroveň překážky v určitém segmentu dýchacího traktu, určit jeho stupeň, povahu vzájemné závislosti, vzájemnou závislost a faktory zhoršené vnější dýchání, převahu jednoho z nich v etiologii plicního selhání..

Zvláštním místem mezi metodami pro vyšetřování hrtanu je rentgenová diagnostika. V otorinolaryngologické praxi s použitím konvenční radiografie a tomografie v předních a postranních projekcích.

Radiografie doplňuje data rutinního klinického vyšetření. Je považována za nejdostupnější a nejrychleji provádějící metodu výzkumu, zejména v případech, kdy není možné provést přímou laryngoskopii. V tomto případě je nejvíce informativní rentgenový snímek hrtanu v laterální projekci. Rentgenové snímky se provádějí ke studiu hrtanu, hyoidní kosti, hruškových kapes hltanu a dalších anatomických útvarů krku.

Účelem rentgenového vyšetření hrtanu je posoudit lumen hrtanu, hltanu a průdušnice, obrazy chrupavky, hyoidní kosti. Při provádění studie s fonizací zvuků, pohybem hlasivek, se hodnotí velikost lumen hlasivky.

Technika radiografického průzkumu hrtanu. Studie se provádí v přímých a laterálních projekcích. Na obrázku v laterální projekci může být hrtanový lumen zobrazen ve formě mírně ohnutého předního lumenu osvícení, který je pokračováním lumenu hltanu, a poté přechází do lumenu průdušnice (obr. 109)..

Obraz může obvykle jasně identifikovat obraz těla a velké rohy hyoidní kosti, stejně jako výše-

Obr. 109. Hrtan na rentgenovém snímku:

a - v sagitální rovině; b - v čelní rovině: 1 - hyoidní kost; 2 - epiglottis; 3 - chrupavka štítné žlázy; 4 - kricoidní chrupavka; 5 - komory hrtanu; 6 - vestibul hrtanu; 7 - jodofonický prostor procházející do lumen

průdušnice hrtanu, štítné žlázy a cricoidní chrupavky. Před lingválním povrchem epiglottis nad velkými rohy hyoidní kosti se stanoví osvícení odpovídající lingvální epiglottické fosílii. Dolů od hyoidní kosti a přední k epiglottisu je odhalen zvláštní stín ve tvaru trojúhelníku, který odpovídá preepiglottisskému prostoru naplněnému tukovou tkání. Přední hrana tohoto předúhlového trojúhelníku odpovídá membráně štítné žlázy a vrchol směřující dolů odpovídá bodům připojení epiglottis stonku k chrupavce štítné žlázy.

Na pozadí lumenu hrtanu, přibližně na úrovni vrcholu předepiglottického trojúhelníku, je odhalen vodorovný pruh osvícení, komory hrtanu. Horní okraj tohoto pruhu osvícení tvoří záhyby vestibulu.

Průsečík linie vymezující hrtanový povrch epiglottis s přední hranou vestibulárních záhybů se nazývá epiglottis-komorový úhel. Zezadu se obrysy epiglottis slučují s nasycenými palatinovými záhyby, jejichž horní okraje jsou na obrázku zobrazeny jako jasná čára vedoucí od epiglottis dozadu a dolů. Zadní konec této linie odpovídá vrcholu arytenoidní chrupavky, jejíž obrazy jsou v obraze určeny, když jsou osifikovány. Na této úrovni je zaznamenána výrazná expanze stínu odrážející měkké tkáně prevertebrálního prostoru. Zvláštní výčnělek, který se objevil na tomto místě podél zadní hrany lumenu hrtanu, odpovídá vypoukání sliznice mezikarpálního prostoru.

Na rentgenových snímcích hrtanu v přední (přímé) projekci jsou jasně viditelné pouze destičky chrupavky štítné žlázy a lumen podvokálního prostoru, přímo procházející do lumen průdušnice. Pouze v některých případech je možné identifikovat obraz horní a střední části hrtanu. Radiografie hrtanu se provádí, když pacient leží na břiše, když je hrtan nejblíže k filmu. Nejinformativnější rentgenové snímky pořízené v hloubce maximální šířky komor hrtanu (1,5–2 cm od přední strany krku na úrovni vyčnívajícího okraje chrupavky štítné žlázy).

Rentgenové snímky jsou diagnosticky nejvýznamnější pro různé stavy hrtanu (při fonizaci různých zvuků, při zadržování dechu atd.), Což umožňuje vyhodnotit nejen jeho morfologické změny, ale také funkční rysy. Jsou prováděny tři funkční rentgenové snímky: při dlouhém dechu, při Valsalvově testu (pokus o hluboký dech, bez vypuštění vzduchu, výdech s uzavřenou glottis a napětí břišního tisku) a při telefonování jedné z samohlásek: „a“, „o“, „Y“, „e.“ Během vdechování se hlasivky rozbíhají co nejvíce, během Valsalvova testu se k sobě přibližují a zcela blokují glottis. Phonation samohlásky vede k napětí hlasivek a jejich nevýznamné divergenci. Provede se studie s použitím kontrastních látek (laryngografie). Fluoroskopie hrtanu má nepochybně také velkou diagnostickou hodnotu..

Jasný obraz lumenu všech sekcí hrtanu je získán na rentgenových snímcích prováděných phonací zvuků „a“ nebo „y“ (obr. 110). Na tomto obrázku můžete vidět charakteristickou změnu obrysů záhybů hrtanu a lumenu hlasivky, což ukazuje na normální funkci hrtanu.

Na rentgenovém snímku hrtanu jsou odhaleny hranice vstupu do hrtanu. Mají podobu tenkých proužků odpovídajících úseku nabitých palatinových záhybů a po stranách ohraničujících světlý prostor vestibulu hrtanu od osvícení hruškovitých dutin. Identifikujte vestibulární a hlas-

Obr. 110. Rentgenové snímky hrtanu provedené v přímé projekci: a - je-li samohláska „a“; b - během dlouhodobého vdechování záhybů, jakož i mezi hrtanovými komorami. U rentgenových snímků prováděných během pomalého dechu se hlasové záhyby co nejvíce liší. Porovnáním těchto snímků s rentgenovými snímky pořízenými phonací zvuku „a“ můžeme posoudit pohyblivost hlasivek a velikost hlasivek. Při interpretaci rentgenových snímků by se měl brát v úvahu rozdíl v zobrazeních hrtanového lumenu spojeného s hloubkou zobrazované vrstvy..

Rentgenový snímek chrupavky hrtanu je velmi variabilní a závisí hlavně na stupni jejich osifikace. Obvykle začíná proces osifikace hrtanu u žen ve věku od 15 do 16 let au mužů - od 18 do 19 let. První oblasti osifikace se vyskytují v dolních zadních sekcích chrupavky štítné žlázy, v oblasti jejich dolních rohů. Po 30 letech se v chrupavce štítné žlázy vytvoří nové oblasti osifikace. K osifikace kricoidní a arytenoidní chrupavky dochází zpravidla později než štítná žláza.

Počítačová tomografie (CT) hrtanu doplňuje data konvenčního rentgenového vyšetření díky dobré vizualizaci struktur měkkých tkání krku a hrtanu. Účelem studie bylo posoudit lumen hrtanu, hltanu a průdušnice, stav chrupavky, hyoidní kosti a okolních měkkých tkání. Při provádění studie zvuků zvukových záznamů se vyhodnocují hlasivky, jejich pohyblivost a velikost hlasivek. V přítomnosti patologického procesu je odhalena jeho prevalence na okolních tkáních.

Studie je prováděna s vnějšími a vnitřními poraněními hrtanu, tepelnými a chemickými popáleninami, zánětlivými onemocněními hrtanu pro další informace po rentgenovém vyšetření. Studie je indikována pro nádory k posouzení prevalence procesu. Funkční studie mají praktický význam pro rozpoznání motorických poruch: paréza a ochrnutí hlasivek.

Standardní CT technika. Při vyšetřování hrtanu je výhodné provést spirálové skenování, jehož vysoká rychlost umožňuje provedení studie se potlačením respiračních a polykajících reflexů. Poloha pacienta leží na zádech. Snímací rovina je rovnoběžná s hlasivkami. Kromě toho oblast studie zahrnuje oblast od kořene jazyka ke spodnímu okraji kricoidní chrupavky. Optimální tloušťka řezu je 3 - 5 mm se sklonem spirály 1,5 °.

Obr. 111. Sagitální multiplanarová rekonstrukce prováděná podle axiálních tomogramů:

/ - spodní čelist; 2 - hyoidní kost; 3 - preepiglottis prostor;

Při zkoumání hrtanu se používají speciální rekonstrukční filtry pro zlepšení přirozeného kontrastu a zvýšení prostorového rozlišení (Obr. 111, 112).

Pokud se zjistí patologické změny, studie se opakuje po intravenózním podání 50 ml radiopakní látky. V tomto případě se skenuje pouze oblast patologických změn vybraných podle údajů z nativní studie. Všechny skenovací parametry jsou uloženy, což umožňuje spolehlivé porovnání indexů hustoty tkáně před a po zvýšení kontrastu.

Pro objasnění stavu hlasivek se provádí funkční CT sken, u kterého je také výhodné spirálové skenování. Parametry výzkumu jsou stejné. Během dlouhého dechu a při phonaci jedné ze samohlásek „a“, „o“, „y“, „e“ se provádějí dvě série spirálových skenů..

Při studiu prevalence patologického procesu je magnetické rezonance (MRI) s vysokým kontrastem obrazu měkkých tkání lepší než CT. Metoda MRI neumožňuje studium kostních struktur, oblasti s kalcifikací nejsou vizualizovány. Chcete-li získat vysoce kvalitní snímky z magnetické rezonance, musíte

Obr. 112. Axiální tomogramy hrtanu na úrovni glottis: a - během dlouhodobé inhalace, kdy je glottis rozšířena; b - během phonace, když jsou hlasité záhyby uzavřeny: 1 - arytenoidní chrupavka; 2 - hyoidní kost;

3 - hlasové záhyby; 4 - hlasový proces arytenoidní chrupavky

zajistit studenou imobilitu během studie, takže artefakty, které se vyskytují, když se pacient pohybuje a sliny spolknou, ztěžují interpretaci výsledků. Rentgenové, CT a MRI jsou tedy považovány za komplementární techniky..

Účelem studie je identifikovat šíření patologického procesu, rozlišit povahu změn měkkých tkání.

Indikace: podezření na nádor.

Kontraindikace: pokud má pacient kardiostimulátor; má-li pacient feromagnetický předmět, jehož pohyb je pro něj nebezpečný: cévní svorky, cizí kovové předměty atd.; v prvních třech měsících těhotenství; s klaustrofobií (strach z omezeného prostoru).

Technika MRI hrtanu. Vyšetření hrtanu se provádí pomocí speciální radiofrekvenční cívky pro krk v poloze pacienta na zádech. Použitím různých pulzních sekvencí, jako je klasická rotační ozvěna (SE), rychlá rotační ozvěna (FSE), proton-T1- (T1VI) a proton-T2-vážené obrazy (T2VI) hrtanu, jsou získány v axiálních, sagitálních a frontálních rovinách (Obr. 113).

Obr. 113. Protonově vážené obrazy hrtanu na úrovni glottis: a - axiální rovina, hlasité záhyby jsou během dýchání otevřené, glottis je rozšířen: 1 - šupinatá chrupavka; 2 - hyoidní kost; 3 - hlasové záhyby; 6 - čelní rovina: 4 - vestibulární záhyby; 5 - komory hrtanu; 6 - hlasové záhyby; in - sagitální letadlo; 7 - spodní čelist; 8 - epiglottis;

9 - preepiglottis prostor; 10 komor hrtanu

Pro detail malé anatomické formace studované oblasti se používá MRI s vysokým rozlišením. Optimální tloušťka řezu je 3-5 mm, matrice je 256x256 nebo 512x512. Pro snížení artefaktů z pulzace krevních cév se studie provádí se synchronizací pulsu. Funkční studie v MRI se neprovádějí kvůli trvání většiny pulzních sekvencí.

Pro posouzení prevalence patologického procesu a stanovení jeho povahy je MRI prováděno intravenózním podáním neiontových kontrastních látek.

Radiační diagnostické metody pro různé typy patologie hrtanu. U rakoviny hrtanu jsou CT a MRI považovány za hlavní metody radiační diagnostiky k určení fáze procesu. Obrázky CT a MPT však nenahrazují přímé vyšetření a nevylučují malé nádory. CT a MRI jsou nezbytné pro posouzení lokální distribuce nádorového procesu, stanovení stupně klíčení chrupavky nádorem a metastázy do regionálních lymfatických uzlin. Výběr metody ošetření závisí na těchto údajích. Je prakticky nemožné určit míru invaze do paralaringového prostoru, zejména malých nádorů, bez CT a MRI..

Vyhodnocení kaudálního rozšíření nádoru a stavu laryngeálních komor pomocí CT na axiálních řezech je extrémně obtížné (hranice mezi nádorem a svaly není jasně zobrazena). MRI umožňuje získat obrázky v přední rovině a přesně stanovit hranici submukózního rozdělení.

Pomocí CT lze odhadnout rozšíření nádoru na exolaryngeální povrch chrupavky. Je obtížné rozpoznat menší stupeň prevalence procesu kvůli variabilitě osifikace chrupavky: neoficiovaná část chrupavky v CT má stejnou formu jako invaze tumoru. Metoda MRI je citlivější, ale méně specifická a nerozlišuje mezi invazí chrupavky a zánětlivými změnami..

Počítačová tomografie se používá k posouzení stavu operovaného hrtanu. Diagnostické obrazy jsou získány v prvních týdnech, aby se vyloučily komplikace po zákroku. Pro vyloučení relapsů je nutné získat základní obrázky 8-12 týdnů po ukončení léčby (včetně radiační terapie). Porovnání získaných obrazů v dynamice se základními obrazy pomáhá odlišit relaps od jizev, granulace, nerovnoměrné kalcifikace regenerované chrupavky.

Metody CT a MRI mohou spolehlivě odlišit retenční slizniční cysty uvnitř hrtanu od paralaryngeálních cyst štítné žlázy, objasnit prevalenci cévních cyst a vyloučit sekundární sakulární cysty na pozadí obstrukce nádoru. Sub-hlasová stenóza hrtanu a tracheální stenóza se hodnotí rentgenem, CT se používá pouze pro zvláštní účely, pokud je stenóza způsobena měkkou tkání nebo v případech, kdy je třeba posoudit, zda se chrupavka šíří do dýchacích cest.

V případě poranění hrtanu může CT vyšetření identifikovat zlomeniny chrupavky (obvykle štítné žlázy a cricoid), směr a velikost posunu fragmentů, s výjimkou horizontálních zlomenin, které se shodují s rovinou řezu. Snadno rozpoznáte protahování fragmentů chrupavky přes sliznici. Posoudit polohu arytenoidní chrupavky, identifikovat dislokace v kricoidním kloubu. Stanoví se poškození měkkých tkání hrtanu, včetně hematomů (izolovaných a v kombinaci se zlomeninami)..

Úloha krčních prostorů při šíření nejběžnějších patologických procesů. V krku se vyznačuje pět hlavních prostorů, ohraničených listy hluboké cervikální fascie: viscerální, periokulární, faryngální, zadní krční a pervertebrální.

Ve viscerálním prostoru jsou orgány krku: hrtan, průdušnice, hrtan, hrtan, štítná žláza a příštítná tělíska, lymfatické uzliny paratracheální skupiny a opakující se hrtanový nerv. Nejběžnější patologické procesy ve viscerálním prostoru jsou uvedeny v tabulce. 12.

Tabulka 1. Často se vyskytující patologické procesy ve viscerálním prostoru krku

Anatomické formace prostoru krku

Larynxopharynx a cervikální jícen Trachea

Štítná žláza Příštítná tělíska Zbytky štítné žlázy a příštítných tělísek Paragrachální lymfatické uzliny Návrat laryngeálního nervu

Rakovina (skvamózní a adenokarcinom)

Benigní stenóza, strumy

Rakovina (papilární, folikulární,

Hashimotova tyreoiditida, cysta štítné žlázy-lingvální duktální metastázy (spinocelulární karcinom, karcinom štítné žlázy, lymfom) Paralýza (pooperační, v důsledku metastatického poškození lymfatických uzlin)

Anatomické formace prostoru! krk

Běžné a vnitřní krční tepny

Aneuryzma nebo pseudo-aneuryzma, poškození

Vnitřní krční žíla

Karotidové tělíska a vagové uzly

Hluboké krční lymfatické uzliny

Metastázy (spinocelulární karcinom horních cest dýchacích a trávicího traktu, lymfom, rakovina štítné žlázy). Zánětlivá adenopatie, abscesy

Zbytky druhého větvového oblouku

Cysty druhého větvového oblouku

Hrtanový prostor umístěný za hltanem je ohraničen vpředu prostředním listem hluboké cervikální fascie a vzadu fasádou hlubokého listu hluboké fascie krku. Faryngeální prostor obsahuje mízní uzliny hltanu a stejnou tukovou tkáň. Faryngeální lymfatické uzliny jsou obvykle umístěny mezi vnitřní krční tepnou a prevertebrálními svaly. Pod hyoidní kostí nejsou žádné faryngální lymfatické uzliny.

Nejběžnější dětskou patologií v tomto prostoru krku je zánět. Vyskytuje se v lymfatické tkáni prstenu Pirogov-Waldeyer a šíří se do lymfatických uzlin hltanu, což způsobuje adenitidu. Uzly mohou hnisat a způsobit polykání abscesu.

Vaskulární malformace nebo hemangiomy mohou vstoupit do hltanu. Z benigních novotvarů jsou nejčastěji detekovány špatně tvarované lipomy..

Běžnou příčinou vývoje zhoubných novotvarů je metastatická léze lymfatických uzlin při rakovině hlavy a krku, častěji u rakoviny zadní stěny hltanu. Méně často jsou non-Hodgkinovy ​​lymfomy pozorovány ve faryngeálních lymfatických uzlinách..

K otoku faryngeálního prostoru může dojít při narušení venózního a lymfatického výtoku. Také rozšířená a stočená krční tepna se může rozšířit do hltanu (tabulka 3).

Tabulka 3. Nejběžnější patologické procesy

v hltanu

Lymfatické uzliny tukové tkáně

Infekce a nádory šířící se od krku k mediastinu

Zánětlivé procesy (zánět tukové tkáně, absces, nekrotická fasciitida)

Šíření primárního spinocelulárního karcinomu Lipoma

Metastázy (spinocelulární karcinom horních cest dýchacích a trávicího traktu, lymfom a štítná žláza)

Zadní cervikální prostor je umístěn mezi listy hluboké cervikální fascie a obsahuje mastnou tkáň a lymfatické uzliny (obratlovce a skupiny doplňků), nervy (část cervikálního plexu, míchy a příslušenství) (tabulka 4).

Tabulka 4. Nejčastěji se vyskytující patologické procesy v zadním cervikálním prostoru

Lipomy, liposarkomy, schwanomy, neurofibromy

Páteřní a sekundární (XI pár) nervy

Přímé šíření rakoviny vrcholku plic nebo novotvarů hrudní stěny

Plexus děložního čípku (preaxilární)

Přídavné a obratlové lymfatické uzliny

Metastázy (spinocelulární karcinom nosohltanu, lymfom). Reaktivní adenopatie, tuberkulózní adenitida, hnisavá adenopatie a abscesy

Perivertebrální prostor je rozdělen na prevertebrální a paravertebrální. Prevertebrální prostor je přední část perivertrálního prostoru, ohraničená předním povrchem krčních obratlů a hlubokým listem hluboké fascie krku. Patologie v tomto prostoru krku je nejčastěji spojována s krční páteří. Nejčastějšími onemocněními v této oblasti jsou osteomyelitida, spondylitida, stejně jako metastatické léze, vzácnější jsou non-Hodgkinův lymfom, přímé klíčení rakoviny hltanu, šíření chordomu dolů, varianty primárních nádorů z tkání patřících do tohoto prostoru.

Paravertebrální prostor je ohraničen částmi hlubokého listu hluboké cervikální fascie, sahající od spinálních procesů a cervikálního vazu po příčné procesy cervikálních obratlů. Patologické změny v tomto prostoru se vyskytují jen zřídka a zahrnují infekční a metastatické léze pocházející z krčních obratlů (tabulka 5)..

Tabulka 5. Nejčastěji se vyskytující patologické procesy v perivertebrálním prostoru

Pervertebrální, scalenové a paravertebrální svaly

Oblouková a obratlová těla

Osteomyelitida (tuberkulózní spondylitida)

Přímá klíčivost dlaždicového

Primární nádory obratlovců

Vlákna cervikálního plexu, frenický nerv