Nodulární struma

Goiter je rozšíření štítné žlázy. V případě, že se ve štítné žláze vyskytují uzlové útvary, mluví o nodulární strumě.

Nodulární struma je nejčastější patologií štítné žlázy, vyskytuje se u 5% populace a podle odborníků, pokud vezmeme v úvahu skryté formy nodulárního strumy, které jsou někdy při vyšetření z jiného důvodu náhodně detekovány, lze toto číslo snadno zdvojnásobit. U žen je čtyřikrát vyšší pravděpodobnost výskytu nodulární strumy než u mužů.

Počáteční stádia patologie nejsou doprovázena žádnými nepříjemnými symptomy pro pacienta - pokračuje bez povšimnutí, dokud uzly nezvýší tolik, že začnou vyvíjet tlak na okolní orgány. Pak má člověk stížnosti na potíže s polykáním, dýcháním nebo změnou tónu jeho hlasu.

Co to je?

Nodulární formace mohou doprovázet téměř všechna onemocnění štítné žlázy, takže termín „nodulární struma“ zahrnuje tvorbu štítné žlázy v různých strukturách a původu. Protože lékaři často předepisují ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, většina uzlů je detekována náhodně u pacientů bez jakékoli jakékoli stížnosti.

Existuje 8 forem nodulární strumy:

  1. Koloidní - charakterizovaný přítomností těsnění naplněných koloidní kapalinou. Goiter roste pomalu, prakticky se neobjevuje. Při lékařském vyšetření je často náhodně detekován. Koloidní uzly se zřídka mění v maligní formu. Toto onemocnění je 90% všech forem nodulární strumy.
  2. Netoxický nebo euthyroid - růst tkáně žlázy s nedostatkem jódu. Uzly vylučují hormony, proto se onemocnění nazývá také „studený“ nebo „netoxický“ struma.
  3. Toxický nebo „horký“ - útvar s hormonální aktivitou.
  4. Cystický ganglion - zaoblená dutina plná tekutého obsahu. Cysty jsou malé, mají hustou strukturu. Toto onemocnění je často diagnostikováno u žen po 50 letech..
  5. Adenom je benigní novotvar štítné žlázy. Roste pomalu, ale může se proměnit v onkologický nádor.
  6. Autoimunita se vyvíjí na pozadí narušené imunity. Tělo vnímá štítnou žlázu jako cizí tělo. Existuje chronický zánět štítné žlázy. Ženy ve věku 40–50 let jsou náchylné k této nemoci.
  7. Multinodular současně obsahuje různé strukturní uzly. Například jeden cystický uzel, druhý je koloidní.
    U rakoviny štítné žlázy se objeví jediný uzel, bezbolestný a hustý na dotek. Roste rychle. Šíření nádorových buněk vede ke zvýšení cervikálních lymfatických uzlin.

Patogeneze benigních a maligních nádorů štítné žlázy je poměrně komplikovaná a dosud nebyla zcela studována. Je známo, že pod vlivem některých nepříznivých faktorů (zejména záření) se jednotlivé buňky tohoto orgánu začínají aktivně, nekontrolovatelně dělit, proto se jejich počet zvyšuje a objevuje se nádor. Těchto procesů se účastní také některé látky, které podporují růst buněk (zejména hormon stimulující štítnou žlázu) a mutace určitých genů..

Důvody rozvoje

Nejčastěji nodulární koloidní proliferující struma vede k rozvoji štítných žláz - 90%. Méně často je to možné u nádorů štítné žlázy: benigní - 5-8%, maligní - 1-2%; a velmi zřídka s Hashimotovou autoimunitní tyreoiditidou („pseudonody“), pravými cystami a zánětlivými onemocněními štítné žlázy. Uzly štítné žlázy jsou zpravidla benigní formace. Protože existuje možnost maligní tvorby, neměly by být ignorovány uzliny štítné žlázy.

Příčiny benigních a maligních nádorů štítné žlázy nejsou známy. Existují důkazy o roli dědičnosti a ozáření hlavy a krku při vývoji nádorů. Neexistuje shoda ohledně příčin rozvoje nodulární koloidní strumy. Je známo, že jeho prevalence roste s věkem, takže nodulární koloidní struma je považována za změnu štítné žlázy související s věkem. Někteří vědci naznačují, že nedostatek jódu vede k rozvoji koloidního strumy.

Příznaky a první příznaky

Počáteční stupeň vývoje nemoci nedává žádné zjevné příznaky, jejich projevy se objevují v pozdních stádiích, takže léčba není často aktuální. Pouze speciální zkouška dokáže rozpoznat uzlové útvary.

Čím více se stanou, tím výraznější je symptomatický obraz zástupců obou pohlaví, vyjádřený v:

  • hyperplázie (zvětšení) žlázy;
  • bolest v hrtanu;
  • nepohodlí, když se snaží polykat;
  • chrapot a kašel bez příčiny;
  • potíže s dýcháním;
  • pocit zúžení, když se pokoušíte naklonit hlavu;
  • pravidelné závratě

Příznaky difuzní-uzlové patologie jsou podobné klinickému obrazu thyrotoxikózy - stavu těla spojenému se zvýšeným množstvím hormonů štítné žlázy a projevujícím se následujícími příznaky:

  • nízký krevní tlak;
  • uši a palpitace;
  • dušnost při fyzické námaze;
  • nechutenství;
  • nespavost;
  • bolestivost uzlové formace;
  • nervózní a podrážděná nálada (u žen častěji);
  • poškození kůže (suchost a loupání);
  • drobné poškození paměti;
  • nízká tělesná teplota;
  • snížená erektilní funkce u mužů;
  • porušení menstruace u žen, jakož i možných potratů a neplodnosti.

Toto onemocnění postihuje nejen dospělé, ale i děti. Nebezpečí spočívá v tom, že existuje přímý vliv na mentální a fyzické ukazatele vývoje dítěte, léčebný proces je obtížný.

Bazedova nemoc - hypertyreoidální patologie způsobená nadbytkem hormonů štítné žlázy produkovaných difúzními tkáněmi štítné žlázy a otravou tělem, může vyvolat výskyt následujících příznaků ve formě:

  • neustálý pocit hladu;
  • vysoká teplota;
  • suchá kůže;
  • nervozita a úzkost;
  • chvění horních a dolních končetin;
  • výrazné vyboulené oči.

Stupně vývoje

V závislosti na tom, jak rozšířená štítná žláza, určete stupeň nodulární strumy. Dříve klasifikace stupňů nodulární strumy podle O.V. Nikolaev, v roce 1994, Světová zdravotnická organizace navrhla novou klasifikaci. V klinické praxi se však v současné době používá jak Nikolaevova klasifikace, tak klasifikace WHO, proto předkládáme obojí.

Stupně nodulární strumy (a strumy obecně) podle Nikolaeva:

  • 0 stupňů - štítná žláza není viditelná a není hmatatelná;
  • 1 stupeň - štítná žláza není viditelná, ale hmatná;
  • 2 stupně - štítná žláza je viditelná při polykání;
  • 3 stupně - štítná žláza zvětšuje obrys krku, takže je tlustý;
  • Stupeň 4 - jasný struma, která porušuje konfiguraci krku;
  • 5 stupňů - štítná žláza dosahuje obrovské velikosti a komprimuje sousední orgány.

Stupně nodulární strumy (a strumy obecně) definované WHO:

  • 0 stupňů - žádný goiter
  • 1 stupeň - velikost laloků (nebo jednoho laloku) je větší než distální falanga palce pacienta. Goiter je hmatatelný, ale není viditelný..
  • 2 stupně - struma je hmatná, viditelná okem.

Difuzní nodulární strum štítné žlázy

Diagnostika

Pokud máte podezření na nodulární strumu, musíte projít určitými studiemi. Nejlevnější a levnou diagnostickou metodou je ultrazvuk. Studie umožňuje identifikovat i ty nejmenší uzly a určit jejich velikost.

Aby se vyloučil maligní proces, provádí se aspirační biopsie s jemnou jehlou: materiál se odebírá z místa jehlou. V případě koloidního uzlu se koloidní látka a tyrocyty stanoví ve studii vybraného punktu.

U autoimunitní tyreoiditidy není koloidní látka ve vybraném punktu detekována, ale lymfoidní buňky se vyskytují ve velkém počtu. U nodulární toxické strumy v punktu je stanoveno velké množství proliferujících tyreocytů.

Chcete-li určit funkční aktivitu štítné žlázy, zkontrolujte hladinu těchto ukazatelů v krvi:

  1. Trijodtyronin, tyroxin;
  2. Hormon stimulující štítnou žlázu;
  3. Protilátky proti thyroglobulinu;
  4. Calcitonin.

Získaná data určí hypofunkci nebo hyperfunkci štítné žlázy. Detekce vysokých hladin tyrocalcitoninu může indikovat medulární rakovinu.

Jak zacházet s nodulární strumou štítné žlázy?

Taktika léčby přímo závisí na nemoci, která vedla k nodulární strumě. U koloidní strumy jsou možné následující možnosti léčby:

  • dynamické pozorování;
  • léčba léky obsahujícími jód;
  • chirurgický zásah;
  • radiační terapie radioaktivním jódem.

V případě autoimunitní tyreoiditidy může být pacientovi doporučeno sledovat dynamickou nebo substituční terapii hormony štítné žlázy (pokud dojde k hypotyreóze).

Rakovina štítné žlázy vyžaduje chirurgický zákrok - odstranění štítné žlázy v kombinaci s následnou radiační terapií radioaktivním jódem a užíváním léků L-tyroxinu.

Léčba folikulárního adenomu spočívá v jeho odstranění a urgentním histologickém vyšetření materiálu získaného během chirurgického zákroku.

Dynamické monitorování bez jakýchkoli terapeutických opatření může být doporučeno pro starší pacienty (60 let a starší) s stupněm goiter I, jejichž příčinou je nodulární koloidní struma, ale podléhá normálnímu fungování štítné žlázy. Spočívá ve studiu hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu v krvi a velikosti formací ve štítné žláze.

Predikce a prevence nodulární strumy

S malým nodulárním strumníkem, který je malý, je prognóza docela příznivá, protože riziko vzniku maligního transformačního a kompresního syndromu je velmi nízké. V případě funkční autonomie štítné žlázy závisí prognóza na včasnosti a správnosti korekce hypertyreózy. Malignity štítné žlázy mají nejhorší vyhlídky.

Pro prevenci endemické strumy se doporučuje hromadná profylaxe jodem (použití jodizované soli v procesu vaření), jakož i individuální profylaxe, u které je riziko vzniku nedostatku jódu (ženy během těhotenství a kojení, děti, dospívající), jednotlivá preventivní opatření zahrnují užívání jodid draselný, podle věkových dávek. Doporučujeme také pravidelně jíst mořské plody a minimalizovat přetížení..

Nodulární strum štítné žlázy může být napraven, hlavní věc je včas vyhledat kvalifikovanou pomoc, je velmi důležité včas odhalit všechny příznaky a předepsat správnou léčbu.

Nodulární struma - příznaky a léčba

Co je to nodulární struma? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Hitaryan A. G., flebologa se zkušenostmi 30 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Nodulární struma zahrnuje mnohočetné onemocnění štítné žlázy, u nichž je charakteristický výskyt uzlů, které se liší původem i velikostí a morfologickým složením. [8]

Nodulární struma je přítomna ve formě objemových útvarů, které se vyskytují v štítné žláze a jsou nezávislými, samostatnými nemocemi.

Tato patologie je zcela běžná a vyskytuje se u asi 40-50% celé dospělé populace a u žen se vyskytuje 2-4krát častěji než u mužů.

Při hmatu štítné žlázy lze detekovat pouze formaci o průměru větším než 10 mm. Malé uzly jsou detekovány pouze při provádění speciálních vyšetřovacích metod. Je také možné vytvořit multinodulární strumu - výskyt více než jednoho uzlu ve štítné žláze.

Kontrola přítomnosti nodulární strumy je nezbytná, aby se vyloučil rozvoj rakoviny štítné žlázy. [3] [4]

Příčiny nodulární strumy ve štítné žláze dodnes zůstávají záhadou a nebyly plně prozkoumány. Podle několika autorů jsou hlavním důvodem výskytu uzlů ve štítné žláze různé druhy genetických mutací. Totéž způsobuje výskyt adenomu (benigního nádoru) a medulární rakoviny štítné žlázy. Nedostatečný jód v půdě a vodě může vést ke koloidní strumě. V regionech s nedostatkem jódu jsou časté případy multinodulární strumy s projevy hypertyreózy (nadměrné hladiny hormonů štítné žlázy - jinak se nazývá tyreotoxikóza). V oblastech s vysokou úrovní radioaktivního znečištění je rakovina štítné žlázy běžnou chorobou. [7] [10] [12]

Příznaky nodulární strumy

Po dlouhou dobu se nodulární struma nijak neprojevuje. Štítná žláza se zpravidla zvyšuje nerovnoměrně a asymetricky. Nejčastěji jsou patrné zjevné kosmetické defekty v oblasti krku, pocit komprese krku a příznaky thyrotoxikózy..

Malé uzly (do 2 cm) se klinicky neprojevují a jsou detekovány náhodou. Pokud však uzel dosáhne velké velikosti, objeví se kosmetický defekt, představovaný nádorem na přední straně krku, a u některých pacientů jsou příznaky komprese způsobené přemístěním nebo kompresí průdušnice. Tito pacienti si stěžují na nepříjemné pocity při polykání a bolestech v krku. Chrapot hlasu naznačuje přemístění recidivujícího nervu hrtanu, charakteristické pro rakovinu štítné žlázy. Nádor, který se rozprostírá za kapsli, může vyrůst v návratový nerv.

Nejčastější stížnosti, které se vyskytují u pacientů:

  • pocit „kómy“ v krku;
  • konstantní chrapot hlasu;
  • postupné zvyšování obtíží s dýcháním;
  • dlouhodobý suchý kašel;
  • časté astmatické záchvaty.

Tyto příznaky se vyskytují v důsledku neustálého stlačování průdušnice štítnou žlázou. Se silným zvětšením žlázy dochází k přemístění a stlačení jícnu, což ztěžuje polykání. Ve vzácných případech, kdy je struma stlačena cévami, se objeví závratě a tinnitus. Výskyt nepříjemných pocitů a bolesti v oblasti uzlu jsou příznaky rychlého růstu uzlu nebo výskytu zánětu nebo krvácení.

Tvorba nodulárního strumu štítné žlázy nejčastěji probíhá, aniž by byla narušena jeho funkce, může však nastat hypertyreóza nebo hypotyreóza - nedostatek nebo nadbytek hormonů štítné žlázy. Hypotherióza se projevuje:

  • tendence ke vzniku bronchitidy, pneumonie, SARS;
  • bolest v oblasti srdce, hypotenze;
  • ospalost a deprese;
  • gastrointestinální poruchy (nevolnost, snížená chuť k jídlu, plynatost);
  • suchá kůže, vypadávání vlasů, snížená tělesná teplota;
  • možné zpomalení růstu a mentální vývoj u dětí;
  • možné poruchy menstruačního cyklu, spontánní potraty a dokonce i neplodnost u žen;
  • pravděpodobné snížení libida a potence u mužů.

Hyperterióza s nodulární strumou se vyznačuje:

  • mírné zvýšení teploty (prodloužený subfebrilní stav);
  • třesoucí se ruce;
  • nespavost;
  • podrážděnost;
  • neustále trpí hladem a hubnutím;
  • tachykardie, přemístění oční bulvy (exophthalmos) a další příznaky. [10] [16] [18] [20]

Patogeneze nodulární strumy

Nedostatek jódu v těle pomáhá snižovat syntézu hormonů štítné žlázy (T3, T4) produkovaných štítnou žlázou. Současně dochází k kompenzačnímu zvýšení syntézy hormonů stimulujících štítnou žlázu v hypotalamu (TSH). Uvolňování těchto hormonů začíná stimulovat tyreoidální buňky. Některé tyreocyty se stávají přecitlivělé na stimulační účinky, které způsobují jejich nekontrolovaný růst. Lokálně zvětšené folikuly („sacs“) tvoří tzv. Nodulární strumu.

Klasifikace a fáze vývoje nodulární strumy

Existují různé klasifikace nodulární strumy. Podle povahy a původu rozlište:

  • euthyroid;
  • koloidní;
  • proliferující;
  • difúzně-nodulární (smíšený) struma;
  • benigní a maligní nádory (folikulární adenom štítné žlázy, rakovina štítné žlázy).

Ze všech těchto typů nodulární strumy jsou maligní nádory detekovány v 5-7% případů. Tyto zahrnují:

  • folikulární rakovina;
  • papilární, medulární rakovina;
  • nediferencované formy rakoviny (anaplastická rakovina štítné žlázy).

V štítné žláze se mimo jiné mohou tvořit pseudodusy - zánětlivé infiltráty a další změny podobné uzlinám. Podobná patologie se vyskytuje v důsledku subakutního a chronického autoimunitního zánětu štítné žlázy (tyreoiditida), jakož i v důsledku jiných chorob tohoto orgánu. Při identifikaci uzlů mohou být často detekovány cysty štítné žlázy.

Podle počtu uzlů se nodulární struma dělí na:

  • osamělý (jediný) uzel štítné žlázy;
  • multinodulární struma;
  • konglomerátní nodulární struma, prezentovaná ve formě objemové formace, sestávající z několika uzlů pájených společně.

Existují také dvě klasifikace závažnosti nodulární strumy: jednu z nich navrhl O.V. Nikolaev v roce 1955, druhý byl přijat WHO (Světovou zdravotnickou organizací) v roce 2001. [6] [13] [18]

Takže podle O.V. Nikolaevovi je přiděleno šest stupňů nemoci v závislosti na velikosti strumy:

  • 0 stupňů - štítnou žlázu nelze určit ani vizuální kontrolou, ani palpací;
  • 1 stupeň - štítná žláza není vizualizována, ale může být stanovena palpací;
  • 2 stupně - štítná žláza může být při polykání vizuálně zaznamenána;
  • Stupeň 3 - struma je patrná, zvětšuje se obrys krku;
  • 4 stupně - vizuálně viditelná struma deformuje krk;
  • 5 stupňů - štítná žláza se zvětšuje a komprimuje sousední orgány.

Podle klasifikace WHO se rozlišují tři stupně nodulární strumy:

  • 0 stupňů - struma není detekována;
  • 1 stupeň - struma je hmatná, ale není vizualizovaná, velikost jedné nebo dvou laloků štítné žlázy je větší než distální falanga palce pacienta;
  • 2 stupně - struma je hmatná a vizuálně viditelná.

Komplikace nodulární strumy

Poranění recidivujícího hrtanového nervu je hlavní a nenapravitelnou komplikací, která se podle některých zpráv vyskytuje asi v 5% případů. To může vést k ochrnutí nebo ochrnutí hlasivek:

  • trauma jednoho opakujícího se nervu vede k chrapotání hlasu nebo ke ztrátě jeho sonority (afonie). Současně je však možné do 6 až 12 měsíců obnovit hlas po vyučování s phoniatrem.
  • trauma dvou opakujících se nervů vede k přemístění hlasivek směrem k střední linii, zatímco obnovení hlasu je nemožné.

Na obrázku je opakující se hrtanový nerv znázorněn žlutě.

Hypoparatyreóza se vyvíjí v 0,5–3% případů. Nejčastěji k tomu dochází kvůli narušení krevního zásobení nebo odstranění příštítných tělísek, což má za následek nedostatek vápníku. S touto komplikací jsou hlavní potíže pacientů:

  • pocit mravenčení na koncích prstů;
  • parestézie (pocit pálení, husí kůže);
  • v těžkých případech jsou možné křeče až do tetanie (zvýšená neuromuskulární podrážděnost).

Krvácení se vyvíjí v méně než 1% případů. Riziko krvácení je nejvyšší v časném pooperačním období. Hlavním příznakem krvácení není akutní ztráta krve, ale respirační selhání. Důvodem je skutečnost, že hematom umístěný ve stísněném prostoru způsobuje silný tlak na opakující se hrtanové nervy a průdušnici. Při této komplikaci je nutná pomoc v nouzi: okamžité otevření rány, aby se vyloučilo stlačení (dekomprese), opětná intubace průdušnice a zastavení krvácení.

Tracheomalacie je nejvzácnější komplikací nodulární strumy, která vede ke ztenčení a změkčení tracheálních prstenců. K tomu dochází v důsledku prodlouženého konstantního tlaku..

Diagnóza nodulární strumy

Diagnóza nodulární strumy je stanovena na základě výsledků vyšetření, prohmatání štítné žlázy, jakož i ultrazvuku (ultrazvuk) a dalších laboratorních testů..

Při konzultaci provádí endokrinolog palpaci štítné žlázy. To je nezbytné pro detekci přítomnosti nebo nepřítomnosti uzlů..

Ultrazvuk je dalším povinným krokem. Tato diagnostická metoda je nejběžnější studií aplikovatelnou na všechna onemocnění štítné žlázy. Pokud jsou ultrazvukem detekovány nějaké útvary větší než 1 cm v průměru, pak je zapotřebí biopsie vpichu tohoto uzlu, aby se objasnila povaha tohoto útvaru (ať už je benigní nebo maligní). [14] V této diagnostické punkci se provádí pod dohledem ultrazvuku.

Pro posouzení funkční aktivity této formace a celé žlázy jako celku je nutné stanovit hladinu hormonů TSH, T3 a T4..

Kromě toho se provádí rentgenový jícen a hrudník s průchodem barya, aby se stanovila zvýšená tracheální komprese z vnějšku. Při správném vybavení nemocnice je možná počítačová tomografie a scintigrafie.

Léčba nodulární strumy

Existuje mnoho různých přístupů k léčbě nodulární strumy. Obecně se tedy uznává, že proliferativní struma u nodulárních koloidů nevyžaduje zvláštní ošetření.

Pokud funkce štítné žlázy nebude narušena, nehrozí riziko komprese a kosmetických defektů a objem uzlíkovité strumy je malý, bude stačit dynamické monitorování endokrinologem. Trend rychlého růstu nodulace (více než 5 mm za 6 měsíců) však vyžaduje použití aktivnější taktiky léčby. V tomto případě může být léčba nodulární strumy prováděna pomocí supresivní léčby léky štítné žlázy, radioaktivním jodem, částečným nebo úplným odstraněním štítné žlázy (hemithyroidektomie nebo štítná žláza).

V poslední době zůstává otázka potřeby jakékoli terapie pro koloidní uzly do velikosti 4 cm bez klinických projevů otevřená..

Hlavním cílem konzervativní léčby hypo- a euthyroidních forem je udržovat hladinu TSH v normálních mezích pomocí přípravků obsahujících sodnou sůl levotyroxinu (levothyroxin sodný). Výsledky studie však naznačují pozitivní taktiku této léčby pouze v 10–15% případů.

Chirurgická léčba nodulární strumy je indikována pro:

  • neschopnost vyloučit rakovinu štítné žlázy;
  • rychlý růst uzlů (více než 6 mm za šest měsíců);
  • detekovaný folikulární nádor (na základě výsledků biopsie štítné žlázy);
  • podezření na papilární rakovinu;
  • komprese
  • kosmetická vada.

Alternativou k chirurgické léčbě je léčba radioaktivním jódem (131I) prováděná podle indikací. Přiměřeně zvolená dávka může vést k mírnému snížení nodulární strumy. Tato metoda však není rozšířená..

Mimo jiné existují různé metody minimálního invazivního ničení uzlin štítné žlázy (ablace ethanolu a další), ale používají se velmi zřídka a vyžadují další studium.

Operativní terapie

„Zlatým standardem“ pro léčbu nodulární euthyroidní strumy je chirurgická léčba - hemithyroidektomie a tyreoidektomie. Chirurgické ošetření se provádí v celkové anestézii. To vám umožní dosáhnout dobré relaxace pacienta a také zabránit negativní stresové reakci pacienta, která může během chirurgického zákroku narušovat chirurga.

Během operace je recidivující hrtanový nerv uvolňován z kompresivních faktorů (mikrochirurgická neurolýza) na místo svého toku do hrtanu. Tím se zabrání tak závažným komplikacím, jako je poškození tohoto nervu nebo jeho větví během operace. V případě poškození recidivujícího hrtanového nervu (VGN) se vyvíjí jeho paréza, která vede k chrapotání hlasu, potížím s dýcháním a vyžaduje dlouhodobé ošetření v následném.

Během operace se ve většině případů používá harmonický skalpel, který významně snižuje krvácení tkání štítné žlázy a množství šicího materiálu v ráně, čímž příznivě ovlivňuje jeho hojení. V případě potřeby se chirurgický zákrok provádí pomocí optického zvětšení v chirurgickém poli.

V chirurgickém oddělení železniční nemocnice Rostov na Donu se každoročně provádí asi 370 operací štítné žlázy, z nichž asi 12–14% jsou pacienti s difúzním toxickým strumníkem. Vzhledem k vysoké složitosti takových zásahů jsou všechny operace prováděny pomocí operačních optických systémů zvětšení, zatímco průběh VGN je sledován skrz a vizualizovány jsou také příštítné tělísky. Mimo jiné se používají vyvinuté originální techniky, které optimalizují techniku ​​izolace VGN se zvětšením hlavní a další štítné žlázy. [15] Velikost a rozměry incize kůže se plánují před operací, přičemž se bere v úvahu odhadovaný objem chirurgického zákroku. [18] Průnik krátkých svalů krku se provádí s významným zvětšením velikosti štítné žlázy..

Při výrazně zvýšených velikostech štítné žlázy a její barelní struktuře není standardní technika pro odstranění této žlázy a izolaci VGN použitelná kvůli hlubokému výskytu nervu v tracheoesofageálním sulku. V tomto případě zvětšený podíl zabraňuje vizualizaci VGN. V tomto ohledu je vhodné provést operaci v následujícím pořadí:

  • průnik střední žíly, isthmy, nadřazené štítné žlázy v souladu s atraumatickou technikou vnější větve VGN;
  • přechod na standardní techniku ​​izolace VGN se zaměřením na průběh dolní štítné žlázy.

Chirurgové čelí ještě obtížnější situaci s výrazným zvýšením dalšího podílu štítné žlázy (Zuckerkandel tubercle). U této varianty struktury žlázy VGN prochází v drážce mezi hlavním a dalším lalokem a dislokace žlázy neumožňuje izolaci VGN v celém rozsahu. U této verze struktury se doporučuje zahájit operaci stejným způsobem jako u barelní struktury laloku:

  • průsečík střední žíly, isthmu a vyšší štítné žlázy;
  • roztahování (tah) hlavních a přídavných kloubů pomocí držáků v úhlu 90 °.

Provedení takové čisté disekce tkáně (příjem motýlů) přispívá k vizualizaci VGN (to je jasně vidět na následujících obrázcích).

V této fázi se disekce fragmentu štítné žlázy mezi hlavním a dalšími laloky stane technicky bezpečnou, po které se pod kontrolou VGN odstraní hlavní a další laloky štítné žlázy po celé délce (štítná žláza je znázorněna na obrázku níže).

Technika izolace VGN je velmi důležitá nejen pro schopnost odstranit štítné žlázy bez důsledků, ale také pro přesnější vizualizaci a zachování příštítných tělísek umístěných v blízkosti nervu. Použití popsaných technik pomáhá významně snížit výskyt komplikací v pooperačním období. [osmnáct]

Předpověď. Prevence

Mluvit o prognóze nemoci je možné pouze po určení povahy nodulární strumy (ať už je benigní nebo maligní):

  • pokud závěr studie naznačuje koloidní uzel, je prognóza relativně příznivá a riziko maligní transformace v ní je extrémně nízké;
  • pokud výzkumné údaje naznačují přítomnost maligního nádoru, bude prognóza nejhorší.

Pro prevenci různých typů štítné žlázy je nutné během vaření používat jodizovanou sůl. Jíst se vyplatí také jiná jídla, která obsahují jód. To platí zejména v oblastech, kde dochází k neustálému a masivnímu šíření nemocí spojených s nedostatkem jódu. Rovněž je nutné brát jodid draselný pro děti, dospívající a těhotné ženy podle věkových dávek.

Nodulární struma

Autor materiálu

Popis

Nodulární struma je onemocnění, při kterém se formace vyvíjejí v tloušťce štítné žlázy, které se liší strukturou od normální žlázy, díky čemuž se štítná žláza výrazně zvětšuje. Uzly se mohou lišit velikostí, tvarem, mohou být různým počtem. Struktura uzlů se může radikálně lišit. Uzly ve štítné žláze jsou nejčastěji hyperplasie samotné žlázy, abnormální nárůst v jakékoli tkáni, která je součástí její struktury. Samostatně se izoluje difuzní nodulární struma, která rozlišuje:

  • „Horké“ uzly - růst tkáně produkující hormony. V tomto případě uzel nezávisle produkuje hormony štítné žlázy (tyroxin a trijodtyronin), bez ohledu na potřeby těla, což vede k vývoji endokrinní choroby - tyreotoxikózy.
  • „Chladné“ uzly jsou uzly, ve kterých nejsou žádné buňky produkující hormony, což znamená, že přímo neovlivňují hormonální pozadí člověka.

Normálně je štítná žláza ovládána hypotalamem prostřednictvím negativní zpětné vazby. To znamená, že se snížením koncentrace hormonů štítné žlázy v krvi zvyšuje hypotalamus uvolňování hormonu stimulujícího štítnou žlázu. To zase vyvolává štítnou žlázu k vylučování více hormonů. V důsledku toho se zvýšením koncentrace hormonů štítné žlázy produkce tropických hormonů hypotalamem sníží. Tím je udržována konstantní koncentrace tyroxinu a trijodtyroninu v krvi. V přítomnosti autonomních uzlů produkujících hormon ve štítné žláze bude vždy zvýšena koncentrace jejích hormonů. Podle výše uvedeného mechanismu hypothalamus, který se snaží snížit jejich koncentraci, sníží množství tropických hormonů do štítné žlázy, nebo je vůbec nevytvoří. V tomto případě bude štítná žláza vylučovat minimální množství hormonů, ale jejich zvýšené množství zůstane v krvi.

V případě onemocnění štítné žlázy je stav pacienta popsán jedním z termínů:

  • Hypotyreóza - snížené množství hormonů štítné žlázy.
  • Euthyrosis - normální množství hormonů štítné žlázy.
  • Hypertyreóza - zvýšené množství hormonů štítné žlázy.

Tyto podmínky odrážejí míru kompenzace stavu a signál odborníkům o možné potřebě přezkoumat léčebný režim.

Důvody vývoje nodulární strumy mohou být různé: genetická predispozice, degenerativní a fibrotická onemocnění pojivové tkáně, hyperplázie bez nedostatku jódu, zhoršená funkce jiných endokrinních žláz, expozice ionizujícímu záření, ale nedostatek jódu je hlavním faktorem.

Častěji nodulární struma postihuje dospělé, ženy jsou čtyřikrát častější než muži. Počet nemocí štítné žlázy a zejména nodulární strumy je mnohem vyšší v oblastech vzdálených od moře, protože jsou endemické pro jód.

V závislosti na závažnosti nemoci a složení samotného uzlu rozlišuje tyto typy nodulární strumy:

  • Nodulární koloidní struma. Koloid je hlavním nosičem hormonů, které produkuje štítná žláza. Se zvýšením počtu folikulů se také vyvíjí nodulární koloidní struma. Nejčastěji je tento typ onemocnění spojen s hyperplázií epiteliální tkáně štítné žlázy..
  • Osamělý uzel. Je to jediný útvar na pravé nebo levé straně štítné žlázy.
  • Difuzní nodulární struma. Rovnoměrná změna tkání nastává v důsledku postupného snižování jejich funkcí, zatímco se tvoří malá těsnění.
  • Multinodulární struma štítné žlázy. Při této možnosti je v ní několik nerovnoměrně rozdělených uzlů štítné žlázy, mohou mít různé velikosti a intenzitu.
  • Nodulární netoxický struma. Je charakterizována neexistencí změn ve funkčnosti štítné žlázy. Tento typ zahrnuje adenomy, cysty štítné žlázy, nodulární koloidní strumu 1. stupně ve stavu euthyroidismu.
  • Nodulární toxická struma. Produkce zvýšeného množství hormonů štítné žlázy je charakteristická, což může vést k hypertyreóze..

Nodulární struma je kolektivní koncept, protože je možné rozlišit určité onemocnění pouze pomocí aspirační biopsie s jemnou jehlou.

Příznaky

V raných stádiích, s malými velikostmi uzlů, se onemocnění nemusí projevit. Postupem času, jak uzel roste, se objeví mechanické příznaky strumy. Vyvolávají tlak na sousední orgány a tkáně (krevní cévy, průdušnici, jícen a nervy): chrapot, zvýšený obvod krku, pocit cizího těla v krku, suchý kašel, dušnost, astmatické záchvaty, závratě, bolest v místě uzlu.

V případě toxické nodulární strumy se u pacienta dříve nebo později objeví hypertyreóza. Zvýšená koncentrace hormonů štítné žlázy se může projevit nespavostí, úbytkem hmotnosti, prodlouženou perzistující horečkou nízké teploty (horečka až 37,5 stupňů Celsia), tachykardií, zvýšeným krevním tlakem, třesem rukou, celkovou slabostí a nadměrným pocením. Čím delší je expozice vysokým dávkám hormonů, tím více příznaků se může objevit. Poruchy zraku (bolest očí, trhání, dvojité vidění), hyperpigmentace kůže, řídké a křehké vlasy, alopecie, odlupování nehtů, průjem, menstruační nepravidelnosti, erektilní dysfunkce, bolest svalů..

V některých závažných případech se může rozvinout stav zvaný tyrotoxická krize. Projevuje se jako silné vzrušení a zesílení duševních poruch, nebo naopak, ospalost a apatie, horečka, vyjádřená tachykardie, může rozvinout paroxysmální fibrilaci síní; nevolnost, zvracení, průjem, zvýšený svalový třes. Někdy může být pozorován epileptický stav nebo kóma. Tyrotoxická krize se vyvíjí na pozadí dlouhodobé thyrotoxikózy. To může být vyvoláno akutním infekčním onemocněním, traumatem, závažným stupněm jiného interního onemocnění, operací bez důkladné předběžné přípravy. Tento stav vyžaduje urgentní léčbu..

Diagnostika

Diagnóza nodulární strumy vyžaduje pozornost lékaře, protože často tito pacienti nejprve chodí k terapeutovi a teprve poté k specializovanému specialistovi - endokrinologovi..

U stížností věnuje pacient pozornost typickým příznakům: znatelná tvorba na přední straně krku, která se nedávno zvýšila, celková slabost, závratě. Spolu s výslechem provádí lékař palpaci štítné žlázy, ve které můžete detekovat velké uzliny a externí vyšetření pacienta.

Pacient musí podstoupit obecný a biochemický krevní test, obecnou analýzu moči a krev na hormony štítné žlázy. Hladina hormonů umožňuje, i když ne přímo, ale spíše přesně posoudit typ uzlů štítné žlázy.

Zlatým standardem pro diagnostiku nodulární strumy je ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. Umožňuje přesně určit počet uzlů, jejich tvar a velikost.

Scintigrafie štítné žlázy ukazuje, jak se v ní rovnoměrně distribuuje jód. V přítomnosti hormonálně produkujících uzlů bude akumulace jodu v oblasti uzlu velmi indikativní.

V některých případech může být pro diferenciální diagnostiku maligních nádorů vyžadována biopsie uzlů. Biopsie štítné žlázy se provádí tenkou jehlou a stříkačkou (aspirační biopsie). Určitý počet buněk se dostane do samotné jehly, což stačí k ověření diagnózy.

Pokud jsou uzly velké, lze provést MRI krku a mediastinu. Existují případy, zejména u dětí, kdy štítná žláza roste nad hrudní kost a stlačuje krevní cévy, průdušnici, průdušky.

Léčba

Ošetření provádí endokrinolog. Základem léčby je dosažení normálních parametrů štítné žlázy - euthyróza. Pokud se uzel dlouhodobě nerozšiřuje a hormony štítné žlázy zůstávají normální, tento stav nevyžaduje léčbu, je pacient pravidelně sledován, aby zahájil terapii včas, je-li to nutné.

Zastavení progrese hyperplázie uzlin a štítné žlázy lze často dosáhnout pomocí jódových a levotyroxinových přípravků. Pokud je přítomna hypertyreóza, může být vyžadována antithyroidní léčba..

Poměrně dlouhou dobu a úspěšně používanou radiojodovou terapii. Zavedení radioaktivního jodu-131 umožňuje dosáhnout smrti buněk uzliny štítné žlázy. Navíc v tomto případě zůstává jediná dávka záření velmi nízká, což eliminuje možná rizika komplikací pro celý organismus.

Velké velikosti uzlů (více než tři centimetry), podezření na maligní degeneraci, umístění retrosternalu, rychlý růst a mnohočetné uzliny štítné žlázy vyžadují chirurgický zásah. Operace se snaží dát jemný charakter, jak je to možné. Bohužel v některých případech je nutné důkladné odstranění štítné žlázy. Tito pacienti následně užívají hormonální substituční terapii na celý život..

Léky

K vyrovnání nedostatku jódu se předepisují přípravky obsahující jód: Jodid draselný, jodomarin, vitamín-minerální komplexy.

S nedostatkem hormonů štítné žlázy se předepisují přípravky levothyroxinu (Eutirox, Eferox), přípravky trijodtyroninu (Liiotironin, Tibon) nebo jejich komplexy obsahující oba hormony (Tireocomb, Iodtirox, Novothiral). Použití těchto léků vyžaduje pravidelné konzultace s endokrinologem pro včasnou úpravu dávky..

Hypertyreóza vyžaduje komplexní léčbu jak příčiny nemoci, tak symptomů, které ji doprovázejí. Hlavními léky jsou deriváty thiomočoviny: Propylthiouracil a Tiamazol. K odstranění příznaků kardiovaskulárního systému se používají beta-blokátory: Bisoprolol, Propranolol, Metoprolol. Pro přípravu na chirurgický zákrok mohou být nahrazeny vysokými dávkami jódových přípravků, aby se zabránilo thyrotoxické krizi.

Lidové léky

V lidové medicíně existuje mnoho receptů na řešení nodulární strumy. Vlašské ořechy jsou obzvláště populární..

  • Rozemelte 500 gramů zelených ořechů, poté přidejte dvě sklenice vodky a stejné množství medu. Trvejte na 30 dnech na tmavém místě a vezměte jednu lžičku třikrát denně se sklenicí mléka.
  • Vlašské ořechy jsou utopeny v medu a trvají na tom 1-2 měsíce. Vezměte 2 lžičky dvakrát denně, zapijte je také mlékem.
  • Nasekané vlašské ořechy se používají jako obklad v místě strumy.
  • Sekce vlašských ořechů (150 g) se nalijí vodkou (půl litru) a nechají se na chladném tmavém místě měsíc. Před jídlem spotřebujte 20 gramů jednou denně po dobu 1-2 hodin. Když je připravená tinktura u konce, musíte si udělat 10-15denní přestávku. Pak můžete pokračovat v léčbě.
  • S kontraindikací pro použití alkoholové tinktury můžete připravit tinkturu vody. Nasekané oddíly vlašských ořechů (15 gramů) se nalijí vroucí vodou (200 mililitrů) a trvají 30 minut. Pijte 10 dní 3krát denně. Před jídlem si vezměte infuzi 20 gramů. Vezměte si 10denní přestávku a opakujte kurz.

Před použitím jakýchkoli alternativních receptů byste se měli určitě poradit se svým lékařem, abyste se vyhnuli nežádoucím následkům!

Příznaky a léčba multinodulární strumy štítné žlázy. Autodiagnostika patologie

Patologický proces v lidském těle, charakterizovaný vývojem uzlů ve štítné žláze, se nazývá multinodální struma. S touto patologií je vytvořeno několik uzlů s různým obsahem a původem, jejichž velikost přesahuje 1 cm.

Příčiny

Hlavní a spolehlivá příčina progrese nemoci nebyla studována. Odborníci s jistotou nemohli takové patologické změny vyvolat. Nedostatek jodu má významný vliv na patologii. Kromě nedostatku jódu odborníci identifikují následující faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit vývoj onemocnění:

  • poruchy nervového systému těla;
  • onemocnění jater, slinivky břišní;
  • stres, přetížení nervového systému;
  • tělesné zátěže spojené se změnou klimatu, přizpůsobení;
  • poruchy hormonálního systému;
  • radiační expozice;
  • pravidelný zánět;
  • užívání některých léků po dlouhou dobu;
  • nevyvážená výživa;
  • genetické faktory.

S nedostatkem jódu začíná štítná žláza snižovat produkci hormonů štítné žlázy, jejichž principem je stimulace. Hypofýza v tomto případě aktivně produkuje TSH hormon. Žlázové buňky se začnou množit a zvětšovat.

Tělo žen je náchylnější k patologiím. K tomu dochází v důsledku hormonálních poruch, poruch během těhotenství, menstruačního cyklu nebo menopauzy.

Příznaky multinodulární strumy štítné žlázy

V prvních fázích vývoje se multinodulární strum štítné žlázy prakticky neprojevuje. Z tohoto důvodu je její diagnostika složitým procesem. S progresí nemoci a nárůstem uzlin krční páteře se objevuje výrazná vada, kterou si nelze nevšimnout. Aktivní růst nemoci způsobuje nerovnoměrné zvětšení velikosti žlázy.

Po chvíli začne pacient projevovat doprovodné příznaky, které se objevují při tlaku v uzlech na sousední orgány: krevní cévy oběhového systému, průdušnice, jícen.

Doprovodné příznaky jsou:

  • zhoršení hlasu - stává se chraptivým;
  • v krku je pocit nepohodlí („hrudka“);
  • pravidelný suchý kašel;
  • pro pacienta je obtížné dýchat;
  • noc je provázena dusivými útoky;
  • závratě, ztráta vědomí v důsledku nedostatku kyslíku;
  • tinnitus;
  • bolest v oblasti umístění strumy.

S progresí onemocnění má pacient euthyroidismus. Produkce hormonů není narušena, ale v budoucnu existuje riziko hypertyreózy nebo hypotyreózy. Pacient projevuje symptomatické projevy, na první pohled nesouvisející s nodulární strumou. Příznaky mohou zahrnovat:

  • bolest v srdci, arytmie;
  • pravidelné nachlazení;
  • únava;
  • poruchy gastrointestinálního traktu;
  • zhoršení struktury vlasů, nehtů;
  • tělesná teplota klesá;
  • kůže se stává suchou, kůže se olupuje;
  • žena má nepravidelnou menstruaci;
  • u mužů se libido snižuje, rozvíjí se impotence.

S nadbytkem hormonů budou příznaky následující:

  • porušení spánku, odpočinku;
  • pravidelný hlad, na tomto pozadí, se zvyšuje nebo snižuje hmotnost;
  • třes končetin;
  • cardiopalmus;
  • pacient je podrážděný, rychle se unaví.

Stupně multinodulární strumy

Multinodulární struma je patologický proces, který kombinuje všechny možné formace štítné žlázy. Mohou se od sebe lišit strukturou, strukturou a velikostí, avšak nesmí být menší než 1 cm.

Nodulární formace jsou rozděleny do typů:

Pomocí diagnostických opatření má pacient několik uzlů, které se liší svým vývojem.

V závislosti na strukturálních změnách je struma tří typů:

  1. difúzní multinodulární struma - tajná funkce klesá, tkáně rostou rovnoměrně;
  2. nodulární struma - štítná žláza je nadměrně aktivní, tkáně rostou nerovnoměrně.
  3. endemická struma - agresivní, nerovnoměrný růst tkáně žlázy. Vzácný.

K identifikaci nemoci se pacient propíchne. Většina formací je benigních, ale stále 5% všech případů je maligních. Tito pacienti jsou odkazováni na onkologa, kde se podrobují další léčbě. Vývoj nemoci nijak nepříznivě neovlivňuje fungování žlázy, ale pokud se předčasné ošetření multinodularního strumy štítné žlázy stane hrozbou pro lidský život.

Jak zjistit nemoc sami

V průběhu progrese onemocnění se struma postupně zvyšuje. Zpočátku má pacient při polykání určité nepohodlí, po kterém se při otočení krku projeví mírné zvětšení uzlu. Teprve po nějaké době je nodulární struma viditelná vpředu.

Odborníci doporučují, aby byla preventivní opatření přijata doma, což umožní identifikaci nemoci v prvních stádiích v době jejího výskytu:

  • Postavte se před zrcadlo doma a dejte si doušek vody, abyste se na svůj odraz dívali s bočním viděním. Pokud se při polykání objeví mezi dutinou na dně krku a hrdlem hrudka, dojde ke změnám.
  • V prvním stádiu nemoci pacient při polykání tekutiny cítí určité nepohodlí. Není bolestivý.
  • Pacient má v krční oblasti pocit zúžení, jako z límce košile.
  • Pomáhá kontrolovat zvýšení metody palpace uzlů.
  • S rostoucím vzděláním pacienta se hlas mění, jako při nachlazení.

Pokud pacient při palpaci nepociťuje bolest, štítná žláza je léčitelná a nehrozí lidskému životu. Opačná situace - palpace krční oblasti způsobuje pacientovi bolest, indikuje progresi onemocnění a vyžaduje okamžitou lékařskou péči.

Diagnostika

Při počátečním jmenování provede endokrinolog vizuální vyšetření, prohmatání štítné žlázy. Po vyšetření jsou pro provedení vhodné diagnózy nezbytné následující studie:

  1. Ultrazvuk žlázy;
  2. krev na hormony;
  3. krevní test na cukr, bílkoviny a cholesterol.

Kromě analýz je přiřazena jedna nebo více hardwarových studií. Co přesně znamená použití závisí na konkrétním případě:

  1. scintigrafie - určuje se tvar, velikost uzlů;
  2. punkce - definice benigní nebo maligní formace.
  3. MRI nebo CT. Tyto studie nejsou nutné, jsou předepsány velmi zřídka. Pomáhají podrobně studovat strukturu, umístění strumy.

Léčba multinodulární strumy

Princip léčby bude přímo záviset na stupni progrese onemocnění a na příčině, která takové komplikace způsobila.

Multinodulární koloidní struma navrhuje následující léčebné metody:

  • ovládání dynamiky strumy;
  • užívání drog obsahujících jód;
  • chirurgický zásah;
  • radioaktivní jódová terapie.

Multinodulární toxický struma štítné žlázy je léčen ve dvou fázích. Prvním krokem je užívání léků. Druhá fáze zahrnuje ozáření radioaktivním jódem a odstranění novotvarů. Toxický multinodulární struma může být umístěn na jednom místě nebo na několika místech v celé žláze. Pokud je umístění v jedné části žlázy, je odstraněna pouze jedna frakce. Umístění několika uzlů v různých částech žlázy vede k odstranění celého orgánu jako celku. Užívání léků připravuje tělo na nadcházející operaci.

Pokud byl během diagnostických postupů detekován maligní nádor, je třeba žlázu odstranit po ozáření chemoterapií. Dynamické pozorování a léčba výhradně léky se doporučuje pouze pro starší lidi ve věku 60 let a starší, výhradně s koloidním strumem.

Prognóza pro zotavení

U multinodulární euthyroidní koloidní strumy je prognóza úplného zotavení příznivá a riziko vzniku rakovinných buněk je velmi nízké. Toxický struma vyžaduje včasnou lékařskou péči a dodržování všech doporučení endokrinologa. Rychlý zásah do situace přinese pozitivní prognózu. Nejnebezpečnější je maligní formace. Protože léčba zahrnuje odstranění celé štítné žlázy. Kromě toho může rakovina poskytnout metastázy, které je obtížné odstranit, a následně mohou růst.

Prevence

Aby se zabránilo výskytu strumy, je třeba dodržovat jednoduchá, ale také velmi důležitá doporučení:

  • konzumují potraviny s vysokým obsahem jodu, mezi ně patří: mořské plody, jodizovaná sůl;
  • pravidelně brát vitamínové komplexy;
  • posílit imunitní systém těla;
  • relaxujte v mořských letoviscích, nezneužívejte slunce.
  • upravte svou každodenní rutinu: přidělte dostatek času na odpočinek a spánek;
  • Každoročně podstupují preventivní vyšetření pediatrem a endokrinologem, a to i v případě, že nejsou stížnosti.