Nadledvinová nedostatečnost: příčiny, diagnostika, terapie

Porucha nadledvin je stav, při kterém se snižuje produkce hormonů v kůře orgánu. Je chronický a akutní. Adrenální nedostatečnost není dlouho diagnostikována. Její léčba je obtížná a samotná patologie může vést ke komplikacím.

Klasifikace nemocí

V mezinárodní klasifikaci nemocí je kódem choroby podle ICD 10 E27. Kortikální vrstva těla produkuje různé hormonální látky, mužské a ženské pohlavní hormony. V primární patologii nadledvinové nedostatečnosti se v těle vyvíjí nedostatek kortizolu a aldosteronu..

Dojde-li k patologii s poruchou funkce hypotalamu a hypofýzy, je diagnostikována sekundární fáze patologie - výraznější adrenální nedostatečnost. Patologie je doprovázena různými klinickými příznaky..

Pro stanovení stádia nemoci je důležité provést testy na hladiny hormonů. Je také nutné podstoupit úplné vyšetření těla a zkontrolovat krev. Při terciární patologii nadledvinové nedostatečnosti vytváří hypothalamus malé množství látky kortikoliberin.

Iatrogenní adrenální nedostatečnost může nastat, když jsou receptory blokovány, a neexistuje citlivost na aldosteron a kortisol. Primární nedostatečnost je nejzávažnější, nadledviny nevyrábějí s touto patologií potřebné látky.

Příčiny patologie

Hypoplasie nadledvin může způsobit snížení syntézy hormonálních látek. Existuje porucha z porážky určitých center v těle, která regulují funkce endokrinního systému.

Autoimunitní patologie nadledvin se vyvíjí s různými odpověďmi imunitního systému a jeho poruch. Lidská imunita vnímá různé reakce jako cizí. Vyvíjí se mnoho autoimunitních patologií a poškození zdravých tkání. Takové poruchy vyžadují pečlivou diagnostiku a léčbu..

Příčiny onemocnění jsou:

  • autoimunitní poruchy;
  • vrozená malformace kůry;
  • patologie hypotalamu;
  • tuberkulóza;
  • infekce vyvolané krvácení;
  • Smith Opitzův syndrom;
  • akumulace proteinových sloučenin v orgánových tkáních.

Sekundární hypokorticismus způsobuje různé infekce, které se vyskytují při krvácení zranění, nádory. Porušení se objevuje v důsledku destrukce orgánů a někdy je spojeno s dlouhodobým používáním syntetických glukokortikoidů..

Nedostatek ACTH a hypofyzárních látek je pozorován při vrozené ztrátě hmotnosti. Hypofýza může být ovlivněna svými vlastními protilátkami, což také nevyhnutelně vede k narušení nadledvin.

U dětí je možná vrozená adrenální patologie kůry, její nedostatečnost se projevuje různými způsoby. Mezi příznaky patří pigmentace kůže, slabost a třes končetin, špatná funkce srdce a cév. Možná vývoj krize.

Příznaky

Syndrom nadledvinové nedostatečnosti je charakterizován nerovnováhou hormonů. Deficit Aldosteronu způsobuje těžkou dehydrataci v lidském těle. CINN postupuje, voda spolu se sodíkem postupně opouští tkáně. Ve strukturách se hromadí draslík. To způsobuje poruchy trávení, poruchy srdce.

Při velmi silné koncentraci draslíku je možné zastavení srdce. Při nadledvinové nedostatečnosti je brána v úvahu propedeutika vnitřních chorob. To je nezbytné, aby se onemocnění mohlo léčit společně se současnými chronickými onemocněními. Koneckonců, velmi často to jsou sekundární infekce, které způsobují komplikace a dysfunkci vnitřních orgánů, ovlivňují fungování mozku a tělesných struktur.

S nedostatkem kortizolu se glykogenová látka začíná vyrábět v menším množství. Důsledek - ACTH a melanin jsou hypofýzou silněji syntetizovány. Charakteristickým příznakem je hyperpigmentace kůže adrenální nedostatečností. Díky zvýšenému melaninu pokožka ztmavne. Charakteristické hnědé rozsáhlé skvrny na kůži jsou hlavním příznakem patologie. U mužů se příznaky nadledvinové nedostatečnosti projevují dysfunkcí.

Chronický hypokorticismus způsobuje skvrny Vitiligo, zvýšenou pigmentaci. Ztmavne obličej, krk, dlaně. Pak se místa skrytá oblečením začnou ztmavovat. Kůže nemocného je jako z bronzu. Podobný jev vyvolal pro nemoc jiné jméno - „bronzovou nemoc“. Příznaky sekundárního hypokorticismu se projevují pigmentací kůže a snížením imunity.

Mezi příznaky patologie patří:

  • ztráta váhy;
  • apatické podmínky;
  • nadměrná podrážděnost;
  • svalová slabost;
  • ztráta chuti k jídlu;
  • zažívací poruchy;
  • putující bolest břicha.

U chronické formy onemocnění je charakteristická neustálá touha po slané stravě. Důvodem je skutečnost, že hladina sloučenin glukózy v krvi klesá a složení žaludeční šťávy je narušeno. Také v dopoledních hodinách je možný třes končetin a silná slabost. Těhotenství s adrenální nedostatečností vyžaduje neustálý lékařský dohled.

Průběh adrenální nedostatečnosti je doprovázen snížením duševní aktivity. Vyvíjí se arteriální hypertenze. Je nutné skenovat činnost mozkových cév a vyloučit vývoj nádoru. Toto onemocnění může být infekční. Proto je důležité věnovat pozornost příznakům sekundární infekce. V důsledku destrukce organických tkání, závratě a bolesti hlavy jsou možné skoky v krevním tlaku a poškození zraku.

Při akutní adrenální insuficienci se u dětí a dospělých rozvíjí adissonická krize. Kritický stav je charakterizován ostrým blanšírováním sliznic a kůže, zvracením, slabostí. V břiše je bolest, špičky prstů jsou modré. Stolička může být častá a volná. Při chronické adrenální nedostatečnosti je zaznamenána obecná slabost, při které jsou možné krize, křeče a kóma.

Diagnostika

Při diagnostice adrenální nedostatečnosti se používají následující metody:

  • Ultrazvukové orgány.
  • MRI mozku.
  • Laboratorní krevní testy.

Identifikace hladiny kortizolu a ACTH v krvi pomáhá poznat vlastnosti patologie. Rovněž je nutné zjistit hladinu ACS a CS v moči nemocného. V patologii jsou tyto metabolity kortizolu redukovány. Snížení hladiny aldosteronu, kortizolu a nerovnováha látek naznačuje vývoj patologie.

Diagnostické testy na adrenální nedostatečnost a zbytek diagnózy určují, jak se metabolismus mění a imunita se snižuje. S nemocí je narušen metabolismus lipidů, bílkovin, uhlohydrátů. Je také důležité znát hladinu vápníku, bílkovin, draslíku v krvi. Za tímto účelem se provádějí biochemické krevní testy.

Léčba

Při léčbě nadledvinové nedostatečnosti je základem zavedení umělých hormonálních látek a korekce hormonů v těle. Lékař vybere určité glukokortikoidy pro pacienta - v závislosti na aktivitě.

  • kortison;
  • hydrokortison;
  • dexamethason;
  • prednison;
  • flukrokortison.

Léky se podávají dvakrát denně. Dávkování předepisuje ošetřující lékař. Při diagnostice mírného stádia onemocnění se obvykle doporučuje pouze kortizon. Je eplerenon užíván pro nadledvinovou nedostatečnost? Rozhodnutí přijímá pouze lékař. Všechna předepsaná léčiva berou v úvahu stav pacienta..

Lék Fludrokortison je předepisován pro silný pokles sodíku v krevním řečišti a zvýšenou koncentraci draslíku. S výskytem otoků nohou s nedostatečností nadledvin je dávkování léku sníženo.

Nouzová pohotovostní péče o akutní adrenální nedostatečnost u dětí a dospělých zahrnuje:

  1. Intravenózní podání glukózy a chloridu sodného.
  2. Zavedení syntetických (Prednisone, Cortisone) glukokortikoidů a kapání.
  3. Zavádění léků na snížení krevního tlaku (Mesatone. Dopamin).
  4. Předepisování dalších léků ke stabilizaci stavu.

Po stabilizaci krize je pacient převeden v léčbě adrenální nedostatečnosti na léčbu léky ve formě tablet. Během terapie je pacient pod neustálým lékařským dohledem. Pravidelně určujte množství hormonů v krvi a elektrolyty v krevním řečišti.

Strava je důležitá při léčbě, nadledvinová nedostatečnost vyžaduje vyloučení mastných a smažených potravin z potravy.

Komplikace

Se závažnou adrenální nedostatečností a jejím dalším vývojem jsou možné komplikace:

  • Poruchy kardiovaskulárního systému.
  • Poruchy trávení.
  • Vzhled spastické bolesti v pobřišnici.
  • Neuropsychiatrické poruchy.

Tam je tachykardie, nachlazení na koncích, hypotenze. U novorozence, s patologií, chuť k jídlu zmizí, objeví se průjem a zvracení. Je pozorována ospalost a slabost. Addisonova krize může způsobit smrt.

Prognóza a prevence

Pacienti s identifikovanou patologií by měli být registrováni v lékárně. Když se stav zhoršuje, zvyšuje se dávkování hormonů. Riziko jsou však pacienti užívající dlouhodobé kortikosteroidy..

U žen mohou být příznaky adrenální nedostatečnosti vyjádřeny v rozporu s menstruačním cyklem. Včasná léčba ženské patologie u nadledvinové nedostatečnosti u žen je důležitá.

Proto je důležité pravidelně navštěvovat gynekologa a endokrinologa, lékaři dávají dospělému, který má klinická doporučení pro nadledvin.

Jak zjistit adrenální nedostatečnost? Včas podstupujte preventivní prohlídky lékařů a pravidelně kontrolujte hormonální hladinu. Při prevenci nemoci je důležitá včasná léčba infekcí a chronických chorob..

Je důležité zabránit zranění vnitřních orgánů a stresu. Pacienti s odhalenou patologií by měli být registrováni v lékárně a měli by vědět, jak se projevují příznaky nadledvinové nedostatečnosti. Mohou se vyskytovat pravidelně během stresu, takže je lepší vyloučit ze života jakékoli nervové šoky..

Sekundární hypokorticismus lze účinně léčit. Subklinický obraz nedostatečnosti nadledvin lze eliminovat, pokud hypothalamus produkuje potřebné látky..

Nedostatek adrenalinu

* Impact factor pro rok 2018 podle RSCI

Časopis je zařazen do Seznamu recenzovaných vědeckých publikací Komise pro vyšší atestaci.

Přečtěte si nové vydání

MMA pojmenovaná po I.M. Sechenova

MMA pojmenovaná po I.M. Sechenova


N adrenální nedostatečnost (adrenokortikální nedostatečnost, hypokorticismus, NN) - klinický syndrom způsobený nedostatečnou sekrecí hormonů kůry nadledvin v důsledku zhoršeného fungování jedné nebo více částí hypotalamo-hypofýzy-nadledvin (GGNS).

Podle počáteční lokalizace patologického procesu je NN rozdělena na primární (léze samotné kůry nadledvin, 1-NN) a centrální formy: sekundární, která je důsledkem snížené sekrece adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a terciární, která se vyvíjí s nedostatkem kortikotropin uvolňujícího hormonu (KRG). Sekundární a terciární NN jsou kombinovány do centrálních forem kvůli složitosti jejich diferenciální diagnostiky v klinické praxi. Často se označují jako „sekundární LV“ (2-LV).

Příčiny 1-LV mohou být:

1. Autoimunitní destrukce kůry nadledvin (80–85% všech případů 1-NN):

  • izolovaná 1-HN autoimunitní geneze;
  • 1-NN v rámci autoimunních polyglandulárních syndromů.

2. Tuberkulóza nadledvin (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofie (asi 6% všech případů 1-NN).

4. Metastatické poškození kůry nadledvin.

5. Náklonnost nadledvin u diseminovaných plísňových infekcí.

6. Komplex spojený s HIV.

7. Iatrogenní 1-NN (bilaterální adrenalektomie pro Itsenko-Cushingovu chorobu, bilaterální adrenální krvácení s antikoagulační terapií).

Centrální formy nedostatečnosti nadledvin: hypothalamicko-hypofyzární choroby (panhypopituitarismus, nádory hypofýzy, chirurgické zákroky na hypofýze atd.).

1-NN je relativně vzácné onemocnění - od 40 do 60 až 100 - 110 nových případů na 1 milion dospělých za rok. Skutečná frekvence centrálních forem HH není známa, ale její nejčastější příčinou je suprese HHF během chronické glukokortikoidní terapie. Vzhledem k tomu, že v klinické praxi 1 - NN je nejčastější (více než 95%), je v článku dána hlavní pozornost úvahám o různých aspektech tohoto typu hypokorticismu..

Klinický obraz nemoci spojené s ničením nadledviny patologickým procesem byl poprvé plně popsán v roce 1855 anglickým lékařem Thomasem Addisonem (1793–1860). Od té doby se 1-NN tuberkulóza a autoimunitní etiologie označují jako Addisonova choroba..

Etiologie primárního hypokorticismu

Autoimunitní poškození kůry nadledvin

Autoimunitní destrukce kůry nadledvin (autoimunní adrenalitida) je v současné době hlavní příčinou 1-HH. Ve vyspělých zemích představuje až 90% nebo více případů 1-NN. Je třeba poznamenat, že zatímco ve druhé polovině 19. a na počátku 20. století autoimunitní destrukce představovala ne více než 15–20% všech případů Addisonovy choroby, v průběhu 20. století se poměr etiologických faktorů primárního hypokorticismu postupně změnil ve směru výskytu autoimunitní destrukce nad tuberkulózou. Ve 40. až 50. letech tedy tuberkulóza nadledvin představovala 48% případů 1-NN, zatímco v 80-90 letech se tento ukazatel snížil na 15% (obr. 1). V blízké budoucnosti lze vzhledem k významnému zvýšení incidence tuberkulózy očekávat mírné zvýšení četnosti etiologie tuberkulózy 1-NN..

Obr. 1. Dynamika etiologické struktury primárního hypokorticismu (% z celkového počtu vyšetřovaných)

Studie na počátku 90. let ukázaly, že specifické imunologické markery autoimunitní destrukce kůry nadledvin jsou protilátky proti enzymům 21-hydroxylázy adrenální steroidogeneze (P450c21), 17a-hydroxylázy (P450c17) a štěpícímu enzymu postranního řetězce (P450scc). U izolované 1-HH mají největší význam protilátky proti 21-hydroxyláze. Pokud je význam těchto protilátek jako sérologického markeru 1-HH autoimunitní geneze bezpochyby, zůstává jejich patogenetická úloha při ničení kůry nadledvin zcela neznámá.

Autoimunitní polyglandulární syndromy

Základním aspektem při diskusi o etiologii 1-HH jsou autoimunní polyglandulární syndromy (APS). APS jsou primární autoimunitní léze dvou nebo více periferních endokrinních žláz, což zpravidla vede k jejich nedostatečnosti, často kombinované s různými orgánově specifickými neendokrinními autoimunitními chorobami. V současné době jsou na základě klinických a imunogenetických charakteristik izolované APS 1. a 2. typu (APS-1 a APS-2) (tabulky 1 a 2).

APS-2 je nejčastější, ale méně studovanou variantou APS. Nejčastější variantou APS-2 je naopak Schmidtův syndrom, který je kombinací 1-HH a autoimunitní tyreopatie (autoimunní tyreoiditida nebo difúzní toxická struma). Méně častá je kombinace 1-HH s diabetes mellitus I. typu (Carpenterův syndrom).

Mnoho onemocnění v rámci APS-2 je spojeno s histokompatibilními antigeny - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. V současné době však nebyly zjištěny žádné významné imunogenetické rozdíly mezi izolovanými autoimunitními endokrinopatiemi a těmi v rámci APS-2. Ve většině případů se APS-2 vyskytuje ojediněle, bylo však popsáno mnoho případů rodinných forem, u kterých bylo onemocnění pozorováno u různých členů rodiny po několik generací. APS-2 je asi 8krát běžnější u žen, projevuje se ve středním věku (mezi 20 a 50 lety), zatímco interval mezi klinickým debutem jeho jednotlivých složek může být více než 20 let. U 40-50% pacientů s původně izolovanou chronickou HH (1-HNN) se dříve či později vyvine další autoimunitní endokrinopatie.

APS-1 (APECED-Autoimunitní polyendokrinopatie-kandidóza-ektodermální dystrofie, MEDAC-mnohočetná endokrinní deficience Autoimunitní kandidóza, candida-polyendokrinní syndrom) je vzácné onemocnění s autosomálně recesivním typem dědičnosti nebo méně časté sporadicky : mukokutánní kandidóza, hypoparatyreóza, 1-CNN. APS-1 debutuje zpravidla v dětství. Ve velké většině případů je prvním projevem mukokutánní kandidóza, která se vyvíjí v prvních 10 letech života, častěji ve věku asi 2 let, zatímco dochází k lézi sliznic ústní dutiny, genitálií, stejně jako poškození kůže, hřebenových hřebíků, nehtů a méně často gastrointestinálního poškození. střevní trakt (GIT), dýchací trakt. Na pozadí mukokutánní kandidózy má 84% pacientů hypoparatyreoidismus, který se u 88% pacientů vyvíjí v prvních 10 letech. Nejvýznamnějším objevem posledních let v oblasti výzkumu APS je objev genu, jehož mutace vedou k vývoji APS-1. Tento gen se nachází na chromozomu 21q22.3 a nazývá se AIRE-1 (z autoimunního regulátoru). Objev genu AIRE-1 má důležitý obecný lékařský význam. Genetická složka je považována za jeden ze základních faktorů ve vývoji většiny autoimunitních chorob. Z genetického hlediska jsou však autoimunitní onemocnění polygenní nebo onemocnění s dědičnou predispozicí.

Pokud jde o APS-1, jedná se o jediné autoimunitní onemocnění známé v lidské patologii (!) S monogenním, tj. Mendelian, povaha dědičnosti, kdy autoimunitní proces ve většině endokrinních žláz a mnoha dalších orgánů je způsoben mutací jediného genu.

V naší studii bylo při dynamickém hodnocení poměru frekvence izolovaných 1-LV a 1-LV v rámci APS zjištěno, že pokud ve 30-50. Letech 20. století došlo v 13% případů k 1-chronickému srdečnímu selhání v 13% případů, pak o 80– V 90. letech tento ukazatel vzrostl na 34%, v souvislosti s tím můžeme dospět k závěru o dalším stádiu patomorfismu Addisonovy choroby, který spočívá v postupném přechodu této patologie do kategorie APS, zejména APS-2..

Jak již bylo zmíněno, zničení kůry nadledvinek procesem tuberkulózy je na druhém místě mezi etiologickými faktory 1-NN. Tuberkulóza nadledvin se vyvíjí v důsledku hematogenního šíření mykobakterií. Obvykle jsou do procesu zapojeny jak kortikální, tak i mozková hmota (poslední fenomén klinického významu zjevně prakticky nemá). Jako v případě autoimunitní léze, v tuberkulózním procesu se HH klinicky projevuje pouze tehdy, když je zničeno 90% kortikální látky obou nadledvin. U adrenální tuberkulózy mají pacienti ve většině případů stopy dříve přenesené tuberkulózy nebo aktivní proces.

Adrenoleukodystrofie (ALD, Semerling - Creutzfeldtova choroba, melasma leukodystrofie) je nejčastější dědičné peroxisomální onemocnění s recesivní dědičností spojenou s X, která se vyznačuje nadměrnou akumulací mastných kyselin s dlouhým řetězcem (DFA), která se obvykle projevuje v Látky CNS, kůra nadledvin a varlata. Toto onemocnění je způsobeno delecí genu ALD na dlouhém rameni chromozomu X (Xq28), který se projevuje jako nedostatek lignoceroyl-CoA syntetázy. To zase vede k narušení b-oxidace nasycených mastných kyselin (majících 24–32 atomů uhlíku) v peroxisomech a jejich následné hromadění spolu s estery cholesterolu v buňkách nervového systému a kůře nadledvin. Odhadovaná prevalence choroby je 1 ze 100 - 150 000. Muži.

Rozlišuje se nejméně 6 klinických fenotypů ALD, které se liší formou: od těžké kojenecké mozkové formy po asymptomatický průběh. Ve stejné rodině se zpravidla nacházejí různé fenotypy ALD. Kojenecká dětská forma je fenotypově nejzávažnější variantou průběhu ALD. Pacienti jsou prakticky zdraví až do věku 2–10 let, kdy se projeví adrenální nedostatečnost a těžká progresivní neurologická dysfunkce. Po projevu symptomatologie rychle postupuje a smrt nastane za 2–4 ​​roky. Podobně, ale v pozdějším věku, se objevují dospívající mozkové a dospělé mozkové formy. Největší zájem o nás jsou následující 2 formy. S adrenomyeloneuropatií (35% případů ALD), která se obvykle projevuje ve 3-4. Dekádě života, na pozadí progresivních neurologických příznaků (spastická paraparéza dolních končetin, zhoršená citlivost na vibrace, snížená aktivita svěračů) se u 2/3 pacientů 1 -HH. A konečně, v 10–20% případů ALD je jediným projevem nemoci NN bez známek neurologické dysfunkce. Více než polovina žen s ALD má určité neurologické projevy onemocnění a různou závažnost hypokorticismu, která je spojena s nerovnoměrnou a převládající inaktivací chromozomu X, který nemá mutantní gen.

Metastatická léze nadledvin

Samy o sobě jsou metastázy nadledvinek nádorů zcela běžné. Bylo tedy zjištěno, že metastázy karcinomu prsu ovlivňují nadledvinky v 58% případů, bronchogenní karcinom plic v 36–40% a melanom v 33% případů. Současně se 1-NN v tomto případě vyvíjí velmi zřídka, protože, jak je uvedeno, je nezbytná destrukce 90% kortexu obou nadledvin. Nejběžnějším nádorem, jehož metastázy vyvolávají klinický obraz hypokorticismu, je Hodgkinův velkobuněčný lymfom a metastázy bronchogenního plicního onemocnění jsou o něco méně běžné..

Poškození nadledvin u HIV

Subklinický 1-HH je detekován u 8–12% pacientů s infekcí HIV. Nejčastěji se vyvíjí v důsledku poškození tkáně nadledvinek infiltračním procesem s následnou destrukcí (cytomegalovirová infekce, plísňové infekce, Kaposiho sarkom, lymfom atd.). Použití různých léků, které ovlivňují steroidogenezi (ketokonazol, rifampicin, fenytoin), může také způsobit 1-NN.

Patogeneze a klinické projevy nadledvinové nedostatečnosti

Primární adrenální nedostatečnost

Základem 1-NN je absolutní deficit kortikosteroidů. Deficit Aldosteronu vede ke ztrátě sodíku a vody ledvinami a gastrointestinálním traktem s rozvojem dehydratace, hypovolémie, hypotenze a progresivní hyperkalémie. Nedostatek kortizolu, hlavního adaptogenního hormonu lidského těla, vede ke snížení rezistence vůči různým endo- a exogenním stresorům, proti nimž (nejčastěji na pozadí infekcí) dochází k dekompenzaci NN. Zásadní význam má ztráta takové funkce kortizolu, jako je stimulace glukoneogeneze a glykogenolýzy v játrech, jakož i permisivní účinky kortizolu ve vztahu k hormonům štítné žlázy a katecholaminy..

Klinický projev 1-HH byl dostatečně popsán samotným Thomasem Addisonem. V tomto ohledu byly za posledních 150 let k tomuto popisu přidány pouze drobné dodatky..

1-NN se projevuje ve středním věku (mezi 20 a 50 lety). V současné době je onemocnění významně vyšší u žen, což je spojeno s převahou autoimunního původu 1-HH. Addisonova nemoc tuberkulózní etiologie, muži i ženy onemocní stejně často.

Hyperpigmentace kůže a sliznic je nejznámějším a nejtypičtějším příznakem 1-HH, což je patogeneticky spojeno se skutečností, že u 1-HH dochází k hypersekreci nejen ACTH, ale i jeho prekurzoru propiomelanocortinem, z něhož se kromě ACTH vytváří nadbytek melanocytového hormonu. Hyperpigmentace je nejvíce patrná na otevřených částech těla (obličej, ruce, krk), v místech tření (kožní záhyby, místa tření s oblečením), v místech přirozené akumulace melaninu. Zásadní význam má hyperpigmentace sliznic (ústní dutina, dásně, sliznice tváří na úrovni zubů, místa tření protéz).

Úbytek hmotnosti je typický příznak NN; progresivní nárůst hmotnosti pacienta prakticky eliminuje diagnózu. Úbytek hmotnosti, obvykle významný, dosahuje 5–20 kg.

Celková a svalová slabost - na začátku onemocnění lze vyjádřit mírně (snížená výkonnost) a dosahuje významného stupně dekompenzací nemoci (až po adynamii). Charakteristickým příznakem 1-HH je duševní deprese.

Kardinálním příznakem 1-HH je arteriální hypotenze. Těžká systolická a diastolická hypertenze ve většině případů diagnózu eliminuje.

Jedna nebo druhá závažnost dyspeptických poruch je téměř vždy přítomna. Častěji se jedná o špatnou chuť k jídlu a nevolnost, pravidelně se vyskytující difúzní bolesti břicha, méně často - zvracení, rozrušení stolice. Charakteristickým příznakem 1-HH, patogeneticky spojeným s těžkou ztrátou sodíku, je závislost na slaných potravinách. V řadě případů jsme pozorovali použití čisté soli u pacientů, ale mnoho pacientů tuto stížnost vůbec nepředložilo. Hypoglykemické záchvaty jsou vzácným příznakem 1-HH, častěji se vyskytují s 2-HH v důsledku mírné závažnosti dalších příznaků. V zásadě lze poznamenat, že žádný z individuálně uvedených symptomů 1-HH není pro tuto nemoc specifický. Důležitá je pouze kombinace těchto příznaků..

Na klinickém obrázku u pacientů s APS-2 převládají projevy 1-NN. V tomto případě lze hyperpigmentaci slabě vyjádřit, zejména kombinací 1-HH a hypotyreózy. Typickou chybou je interpretace mírného zvýšení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) ve fázi dekompenzace 1-NN jako primárního hypotyreoidismu. Takové zvýšení hladin TSH je spojeno s adenohypofysiální dysfunkcí na pozadí hypokorticismu. Zkouška musí být opakována po dosažení klinické laboratorní kompenzace 1-NN a doplnění o studii hladiny protilátek proti štítné žláze a ultrazvuku štítné žlázy. Typickými příznaky vývoje 1-NN v přítomnosti diabetes mellitus 1. typu je snížení dávky inzulínu nezbytné pro pacienta a tendence k hypoglykémii, kombinovaná, navzdory zdánlivě mírnějšímu průběhu diabetu, se ztrátou hmotnosti, dyspeptickými poruchami, hypotenzí.

Nejdůležitějším patogenetickým rozdílem mezi 2-HH je absence aldosteronového deficitu. Deficit ACTH v tomto případě vede k nedostatečnosti kortizolu a androgenů, ale neovlivňuje produkci aldosteronu, který je téměř nezávislý na adenohypofysiálních vlivech, jejichž sekreci reguluje systém renin - angiotensin - sodík - draslík. V tomto ohledu budou příznaky 2-NN docela špatné. Symptomy jako arteriální hypotenze, dyspeptické poruchy, závislost na slaných potravinách nebudou vyjádřeny. Hlavním klinickým rozdílem mezi 2-HH je absence hyperpigmentace kůže a sliznic. Na klinickém obrázku přichází do popředí celková slabost, úbytek na váze a zřídka hypoglykemické epizody. Diagnostika je usnadněna přítomností anamnestických nebo klinických údajů o patologii hypofýzy, operacích na hypofýze, dlouhodobém užívání kortikosteroidů.

Nejčastější příčinou akutního hypokorticismu je dekompenzace nebo akutní projev chronických forem HH, jehož etiologie byla analyzována již dříve. Vyjádřená symptomatologická charakteristika chronické NN tak bude téměř vždy stanovena. Méně často se jedná o hemoragický infarkt nadledvin, jehož patogeneze je DIC v septických podmínkách (Waterhouse - Fridericksenův syndrom) a různé koagulopatie. V patogenezi akutního hypokorticismu mají zásadní význam oběhové selhání a dehydratace. Rozlišují se tři hlavní formy akutní LV..

1. Kardiovaskulární. Dominují účinky kolapsu a akutního kardiovaskulárního selhání.

2. Gastrointestinální. Dominují dyspeptické příznaky: silné zvracení, průjem. Tato forma musí být odlišena od toxikologických infekcí přenášených potravinami..

3. Mozková forma (meningoencefalitická). Pacienti v prostraci, často v deliriovém stavu, vyjadřovali neurologické příznaky.

Zpravidla existuje kombinace všech tří skupin symptomů jedné nebo druhé závažnosti.

Diagnóza akutní NN je obvykle založena pouze na klinických nálezech; určitá hodnota je dána identifikací charakteristické abnormality elektrolytů pomocí expresních metod.

Nespecifické laboratorní směny

Pro chronickou 1-HH je charakteristická hyperkalémie a méně často hyponatrémie. Kromě toho jsou v krvi často zaznamenány normochromní nebo hypochromní anémie, střední leukopenie, relativní lymfocytóza a eozinofilie. Tato data mají v klinické praxi omezený význam..

Studie hormonů

První test v diagnostice HH je stanovení denního vylučování volného kortizolu močí. Studie, jako je stanovení vylučování 17-hydroxykortikosteroidů (17-ACS), 11-hydroxykortikosteroidů (11-ACS) a 17-ketosteroidů (17-AC), se považují za neinformativní a neměly by se používat k diagnóze NN ani v klinické medicíně obecně. (Typickou diagnostickou chybou je studium úrovně vylučování 17-KS pro diagnostiku hyperandrogenemie v gynekologické praxi.)

Stanovení hladiny kortizolu v krvi má omezenou diagnostickou hodnotu, protože u mnoha pacientů s HH se často objevuje na spodní hranici normy. Významné snížení tohoto ukazatele však může být významné - hladina kortizolu nižší než 3 μg / dl (83 nmol / l) je absolutně diagnostická ve vztahu k NN.

Díky rozvinutému klinickému obrazu primárního hypokortikismu nám detekce významného snížení denní exkrece volného kortizolu močí umožňuje stanovit diagnózu a pokračovat v léčbě (obr. 2)..

Obr. 2. Schéma laboratorní diagnostiky primárního hypokortikismu s rozšířeným klinickým obrazem

S vymazaným klinickým obrazem 1-HH, jakož i s hraničními nebo spornými výsledky stanovení exkrece kortisolu se u pacientů ukazuje, že testují 1-24 ACTH (prvních 24 aminokyselin molekuly 39-aminokyseliny ACTH) (obr. 3). Stimulační test se studiem hladiny kortizolu v krevní plazmě 30 a 60 minut po intravenózním podání 250 mg (25 PIECES) 1-24 ACTH na 5 ml fyziologického roztoku je klasickou studií v diagnostice primárního hypokorticismu. Zvýšení hladin kortizolu o více než 20 μg / dl (550 nmol / l) spolehlivě eliminuje LV. Například u zdravého člověka je maximální stimulace kůry nadledvin způsobena zavedením pouze 1 μg 1-24 ACTH.

Obr. 3. Laboratorní diagnostika nadledvinové nedostatečnosti na vymazaném klinickém obrazu

V klinické praxi je velmi zřídka nutné rozlišovat pomocí laboratorních metod 1-HH a 2-HH. K tomu lze použít stanovení hladiny ACTH, která se zvýší při 1-NN (více než 100 pg / ml) a sníží se při 2-NN. Je třeba poznamenat, že stanovení hladiny ACTH vhodné pro diagnostiku LV nemá nezávislý význam. Kromě toho bude zvýšení reninové aktivity v krevní plazmě (nebo zvýšení hladiny reninu) charakteristické pro 1-HH, což je spojeno s vývojem deficience aldosteronu s 1-HH, což není pozorováno u 2-HH.

Přístupy k laboratorní diagnostice sekundárního hypokorticismu jsou poněkud odlišné (obr. 4). Například u nedávno vyvinuté 2-NN, bezprostředně po operaci hypofýzy, povede podávání 1-24 ACTH k odpovídajícímu uvolňování kortizolu, protože kůra nadledvin ještě nemá čas na atrofii. Totéž platí pro subklinické 2-HH, například s velkými hypofyzárními adenomy. V této situaci může podání takové velké dávky ACTH, jako je 250 mcg, způsobit adekvátní odpověď středně hypotrofické kůry nadledvin. Test s 1-24 ACTH tedy bude mít diagnostickou hodnotu pouze s dlouhodobým a výrazným 2-NN. Obecně jsou testy s inzulínovou hypoglykémií a metiraponem (metopyron) nejdůležitější v diagnostice 2-HH..

Obr. 4. Laboratorní diagnostika sekundárního hypokorticismu

Při testu s hypoglykémií inzulinu se krátkodobě působící inzulín podává intravenózně v dávce 0,1 - 0,15 U / kg. Test bude mít diagnostickou hodnotu, pokud má pacient hladinu glykémie nižší než 2,2 mmol / la vznikají hypoglykemické příznaky. Pokud na tomto pozadí hladina kortizolu v krvi překročí 20 μg / dl (550 nmol / l), můžeme hovořit o normálním fungování GNSS a nepřítomnosti 2-HH a 1-HH. Test je kontraindikován u pacientů se závažnou srdeční a jinou patologií, arytmiemi, epilepsií..

Metirapone (metopyrone) test zkoumá přítomnost funkčních rezerv hypofýzy ACTH. Metirapone blokuje adrenální enzym 11 b-hydroxylázu, který zajišťuje přeměnu 11-deoxykortisolu na kortizol. Normálně, když se vezme metirapon, blokáda produkce kortizolu povede ke stimulaci sekrece ACTH, což zase aktivuje steroidogenezi v blízkosti enzymového bloku a vede k akumulaci přebytku 11-deoxykortisolu. Lék v dávce 30 mg / kg je pacientem opilý současně v noci ve 24:00. Následující ráno v 8:00 se odebere krev, aby se stanovil obsah kortizolu a 11-deoxykortisolu v něm. Normální funkce GGNS se odráží v hladině 11-deoxykortizolu vyšší než 7 μg / dl (200 nmol / l). HH je diagnostikována, pokud 11-deoxykortisol nedosáhne hladiny 7 μg / dl a je stanovena nízká hladina kortizolu (méně než 5 μg / dl (138 nmol / l)). Posledně jmenovaná indikuje odpovídající blokádu 11 b-hydroxylázy. Stejně jako v testu s hypoglykémií inzulínu je v testu s metiraponem zvýšení hladiny ACTH v krevní plazmě vyšší než 150 pg / ml..

Po laboratorním potvrzení přítomnosti NN u pacienta je dalším krokem zjištění jeho příčiny. V klinické praxi je po stanovení diagnózy 1-HH nejoptimálnější okamžitě vyloučit její tuberkulózní etiologii. Za tímto účelem se provádí rentgen hrudníku, vyšetření u lékaře TB. Při absenci údajů o tuberkulózním procesu (a to je nejběžnější situace) se stanoví diagnóza pravděpodobně idiopatické (autoimunitní) Addisonovy choroby. Vážným argumentem ve prospěch této diagnózy bude přítomnost průvodních autoimunitních endokrinopatií u pacienta, tj. ve skutečnosti APS. Je třeba poznamenat, že je docela možné, aby pacient kombinoval staré tuberkulózní změny v plicích a 1-NN autoimunitní genezi. Tyto případy byly opakovaně popsány v literatuře a byly pozorovány u nás..

Studie, která by mohla snadno vyřešit tento diagnostický problém, je stanovení cirkulujících protilátek proti 21-hydroxyláze (P450c21). Tyto protilátky jsou vysoce citlivé a specifické markery autoimunitního původu 1-HH. V naší studii byly tedy tyto protilátky detekovány v 83–90% případů s idiopatickou 1-HH, která trvala až 15 let, a nebyly detekovány u žádného pacienta s adrenální tuberkulózou. Bohužel v současné době tato studie neobdržela širokou klinickou distribuci..

V etiologické diagnostice 1-NN tradičně hrají instrumentální metody, které umožňují vizualizaci nadledvin (rentgenové vyšetření, počítačová tomografie), malou roli. Řada autorů nicméně uvádí, že ve většině případů tuberkulózy nadledvin dochází ke zvýšení počtu orgánů podle počítačové tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a v některých relativně vzácných případech lze detekovat kalcifikace. Nejdůležitější z těchto metod jsou v etiologické diagnóze 2-NN.

Laboratorní marker ALD je vysoká hladina DLC. Tato studie je ukázána zejména při kombinaci 1-NN s různými neurologickými příznaky (zejména s periferní neuropatií). Pro stanovení diagnózy ALD je zvláště důležitá elektromyografie, stejně jako CT a MRI mozku..

Substituční terapie pro akutní hypokorticismus a těžkou dekompenzaci chronického hypokorticismu

1. Bez čekání na výsledky laboratorních testů (pokud je to možné, předběžný odběr krve pro stanovení hladiny kortizolu, ACTH, draslíku, rutinních hematologických a biochemických analýz), co nejdříve zahájte intravenózní podávání 2-3 litry fyziologického roztoku (rychlostí 500 ml / hod.; v kololaptoidním stavu, tryska), možná v kombinaci s 5–10% roztokem glukózy. Na 1 den se vstříkne minimálně 4 litry tekutiny. Zavádění draselných a hypotonických roztoků a diuretik je kontraindikováno.

2. Okamžitě intravenózně 100 mg hydrokortizonu, poté každých 6 hodin po dobu 1 dne. Jako alternativa (v době dodání na kliniku) - 4 mg dexamethasonu intravenózně (nebo ekvivalentní dávka prednisolonu - 40 mg), následovaný přechodem na hydrokortisonovou terapii. Souběžně - symptomatická terapie, nejčastěji antibiotická terapie, která způsobila dekompenzaci onemocnění infekčních procesů.

3. Ve dnech 2–3 s pozitivní dynamikou klesá dávka hydrokortizonu na 150–200 mg / den (při stabilní hemodynamice se podává intramuskulárně). Jmenování mineralokortikoidů není nutné, dokud denní dávka hydrokortizonu nedosáhne méně než 100 mg / den.

Při mírné dekompenzaci a nově diagnostikovaném onemocnění se terapie obvykle zahajuje intramuskulární injekcí 100 - 150 mg hydrokortizonu denně (například ráno 75 mg, v poledne 50 mg a večer dalších 25 mg). Po několika dnech je dávka léčiva snížena a změněna na udržovací substituční terapii tabletovanými kortikosteroidy. Je třeba poznamenat, že výrazný pozitivní účinek terapie kortikosteroidy má důležitou diagnostickou hodnotu. V přítomnosti NN si pacienti doslova 1-3 dny všimnou výrazného zlepšení zdraví.

Náhradní terapie s chronickým hypokorticismem

Substituční terapie 1-NN znamená povinné kombinované podávání glukokortikoidů a mineralokortikoidů. Typickou chybou je léčba Addisonovy choroby monoterapií glukokortikoidy. Při 2-NN chybí nedostatek mineralokortikoidů při jmenování mineralokortikoidů (9a-fluorocortisol), s výjimkou případů, kdy má pacient závažnou arteriální hypotenzi, není potřeba.

Substituční terapie minerálními kortikoidy

Moderní substituční terapie 1-HH mineralokortikoidy vyžaduje použití pouze jednoho léku - fludrokortison. Léčivo deoxykortikosteronacetát má nedostatečnou mineralokortikoidovou aktivitu, je inaktivováno během prvního průchodu játry; v současné době se nepoužívá, je ukončena.

Fludrokortizon se předepisuje 1krát denně v dávce 0,05 - 0,1 mg (obvykle denně ráno). V klinické praxi se pro přiměřenost léčby fludrokortisonem doporučuje použít následující kritéria:

  • normální hladiny draslíku a sodíku v plazmě;
  • normální nebo mírně zvýšená plazmatická reninová aktivita;
  • normální (pohodlný) krevní tlak;
  • nedostatek otoku, zadržování tekutin (příznaky předávkování lékem).

Glukokortikoidová substituční terapie

Lékařský arzenál má velké množství glukokortikoidů, které mohou být potenciálně použity pro substituční terapii HN..

Nejčastěji používaným lékem pro substituční terapii HH na světě je tabletový hydrokortison, následovaný mnohem méně běžně používaným kortison acetátem. V Rusku nebyl dosud hydrokortizon tablet používán a většina pacientů dostává syntetické glukokortikoidy, méně často kortison acetát. Negativní vlastností syntetických léčiv je jejich relativně úzký terapeutický rozsah. S mimořádnou opatrností by měly být předepisovány léky s dlouhodobým účinkem (dexamethason), s jejichž použitím se bude vyvíjet vysoká frekvence předávkování. Je to hydrokortison, který je drogou volby pro děti a dospívající, protože v řadě studií na pozadí syntetické terapie byla identifikována retardace růstu u dětí s NN. V tomto ohledu lze při použití syntetických glukokortikoidů očekávat vyšší výskyt syndromu osteopenie než při léčbě hydrokortisonem.

Režimy substituční léčby glukokortikoidy:
1. Užívání léků s krátkým účinkem:
A. Dvojitý režim: hydrokortison - 20 mg ráno a 10 mg odpoledne (nebo 25 mg kortizonacetátu 12,5 mg).
B. Třikrát denně: hydrokortizon - ráno 15–20 mg, odpoledne 5–10 mg, večer 5 mg (nebo kortizonacetát 25, 12,5, 6,25 mg).
2. Užívání léků střední délky: prednison - 5 mg ráno a 2,5 mg odpoledne (mnohem méně často methylprednisolon - 4 a 2 mg).
3. Užívání léků s dlouhodobým účinkem:
dexamethason - 0,5 mg denně jednou (pozdě v noci nebo ráno).
4. Všechny druhy kombinací těchto glukokortikoidů.

Na druhé straně při léčbě hydrokortison a kortison acetát vytváří relativně krátké období působení léků určité potíže. Při klasickém dvojnásobném podávání těchto léků jsou typické stížnosti pacientů na slabost ve večerních hodinách a brzy ráno před užitím hydrokortizonu..

Následující kritéria přiměřenosti glukokortikoidní složky substituční terapie HH lze rozlišit:

• minimálně vyjádřené stížnosti na slabost a špatný výkon;

• nedostatek závažné hyperpigmentace kůže a její postupná regrese;

• udržování normální tělesné hmotnosti, absence stížností na neustálý pocit hladu a známky předávkování (obezita, cushingoidizace, osteopenie, osteoporóza).

V současné době chybí spolehlivá objektivní (laboratorní) kritéria pro přiměřenost substituční terapie NN glukokortikoidy a výběr léčby je založen téměř výhradně na údajích z klinického obrazu a zkušeností lékaře..

Zásady léčby APS a ALD

Léčba APS spočívá v substituční terapii pro deficit postižených endokrinních žláz. Je třeba mít na paměti, že v kombinaci s hypotyreózou a NN je léčba L-tyroxinem předepsána až po kompenzaci NN. Při provádění substituční terapie kombinací hypoparatyreózy a 1-HH je třeba mít na paměti, že obvykle kortizol a vitamin D mají přímo opačné účinky na absorpci vápníku ve střevě. Při nedostatku kortizolu tedy existuje zvýšené riziko předávkování vitaminem D. Na druhé straně může podávání vysokých dávek kortikosteroidů i při dekompenzaci 1-HH v kombinaci s hypoparatyreoidismem vyvolat závažnou hypokalcémii..

V současné době neexistují žádné metody léčby a prevence ALD, které by prokázaly jejich účinnost. Pro léčbu, stravu, imunosupresivní terapii, transplantaci kostní dřeně, nabízíme genovou terapii..

Slibným směrem pro léčbu NN je přidání hlavního adrenálního androgenního dehydroepiandrosteronu ke standardní popsané terapii..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratorní diagnostika nadledvinové nedostatečnosti. // Probl. endocrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologické aspekty primární chronické adrenální nedostatečnosti. // Probl. endocrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologická a klinická struktura primární chronické adrenální nedostatečnosti: retrospektivní analýza 426 případů. // Probl. endocrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimunitní polyglandulární syndromy. // Probl. endocrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Moderní přístup k substituční terapii kortikosteroidy. // Curr. Možnosti v Endocrinol a Diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Aspekty dávka-odpověď při klinickém hodnocení osy hypothalamo-hypofýza-nadledvin a test adrenokortikotropinu s nízkou dávkou. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Nedostatek adrenalinu

Pod tímto názvem se kombinují nemoci způsobené hypofunkcí kůry nadledvin. Klinické projevy nadledvinové nedostatečnosti jsou způsobeny nedostatkem glukokortikoidů a (méně často) nedostatkem mineralokortikoidů.

Etiologie a klasifikace

A. Primární adrenální nedostatečnost (Addisonova choroba) je důsledkem primárního adrenálního onemocnění, při kterém je zničeno více než 90% kortikálních buněk vylučujících kortikosteroidy..

B. Sekundární nedostatečnost nadledvin je způsobena onemocněním hypotalamu nebo hypofýzy, což vede k nedostatku kortikoliberinu nebo ACTH (nebo obou hormonů současně).

B. Iatrogenní adrenální nedostatečnost nastává, když je léčba glukokortikoidy přerušena nebo endogenní glukokortikoidy rychle klesají v důsledku dlouhodobé inhibice hypotalamo-hypofyzárního-adrenálního systému exogenními nebo endogenními glukokortikoidy.

G. Nadledvinová nedostatečnost může být akutní a chronická. Příčiny akutní nedostatečnosti nadledvin: rychlé zničení kůry nadledvin (například s oboustranným krvácením v nadledvinách), poškození nadledvin v důsledku traumatu nebo chirurgického zákroku.

Chronická adrenální nedostatečnost

A. Etiologie. Chronická adrenální nedostatečnost může být primární a sekundární; klinický obraz je v těchto případech poněkud odlišný. V současné době je nejčastější příčinou primární adrenální insuficience autoimunitní léze kůry nadledvin (přibližně 80% případů). Autoimunitní poškození nadledvin může být doprovázeno dalšími autoimunitními endokrinními onemocněními, například inzulin-dependentním diabetem mellitus a hypotyreózou a někdy hypogonadismem, hypoparatyreoidismem a autoimunitní gastritidou (syndrom autoimunního polyglandulárního typu I). V první polovině 20. století byla tuberkulóza hlavní příčinou chronické primární adrenální nedostatečnosti. V současnosti je tuberkulózou nadledvin způsobeno pouze 10–20% případů primární adrenální nedostatečnosti.

B. Klinický obraz

1. Příznaky společné pro primární a sekundární adrenální nedostatečnost jsou primárně způsobeny nedostatkem glukokortikoidů a zahrnují únavu, slabost, hypoglykémii, úbytek hmotnosti a gastrointestinální poruchy. Při primární adrenální insuficienci jsou postiženy také buňky glomerulární zóny kůry nadledvin, které vylučují mineralokortikoidy, což vede k hypoaldosteronismu. Příznaky hypoaldosteronismu: ztráta sodíku, zvýšený příjem soli, hypovolemie, arteriální hypotenze, hyperkalémie, mírná metabolická acidóza. Protože hypofýza není poškozena během primární adrenální nedostatečnosti, nedostatek kortizolu způsobuje kompenzační zvýšení sekrece ACTH a MSH, což vede k hyperpigmentaci kůže a sliznic. Hyperpigmentace je nejčastěji viditelná kolem rtů a na lícní sliznici, jakož i na exponovaných nebo třecích částech těla. Při autoimunitním poškození nadledvin může být současně pozorováno více pih, difúzní hyperpigmentace a vitiligo. Rovněž je snížena sekrece androgenů, což vede ke snížení axilárního a ochlupení ochlupení.

2. Sekundární adrenální nedostatečnost není doprovázena hypoaldosteronismem, protože syntéza mineralokortikoidů není kontrolována ACTH, ale systémem renín-angiotensin. Neexistuje žádná hyperpigmentace, protože hladiny ACTH a MSH jsou sníženy. Důležitým příznakem sekundární adrenální insuficience jsou asociované patologie způsobené deficitem LH a FSH, TSH nebo STH (sekundární hypogonadismus, sekundární hypotyreóza a retardace růstu).

Hypoadrenální krize (akutní adrenální nedostatečnost)

A. Etiologie. Těžké infekce, metirapone, trauma nebo chirurgický zákrok u pacientů s chronickou adrenální nedostatečností mohou vyvolat hypoadrenální krizi..

B. Klinický obraz. Vysoká horečka, dehydratace, nevolnost, zvracení a pokles krevního tlaku, což rychle vede k mdloby. Při nedostatku mineralokortikoidů je pozorována hyperkalémie a hyponatrémie. Dehydratace vede ke zvýšení AMA a (ne vždy) k hyperkalcémii. Hypoadrenální krize může být způsobena bilaterálním krvácením do nadledvin, například při předávkování heparinem.

Iatrogenní adrenální nedostatečnost. Dlouhodobá léčba glukokortikoidy inhibuje hypotalamicko-hypofyzární-nadledvinový systém. Odolnost tohoto systému vůči exogenním glukokortikoidům se u jednotlivých pacientů liší. Časté příznaky deprese hypotalamo-hypofýzy-nadledvin po zrušení terapie glukokortikoidy: slabost, únava, deprese, arteriální hypotenze. Pokud se dávka glukokortikoidů v čase nezvýší, může se u těžkého stresu rozvinout hypoadrenální krize. Inhibice hypothalamicko-hypofyzárního a nadledvinového systému se někdy projevuje prudkou slabostí během nebo po menším stresu nebo onemocnění, například při respiračních onemocněních. Klinické příznaky mohou chybět a pouze biochemické změny (například snížená sekrece kortizolu ve vzorcích s ACTH) ukazují na nedostatek hypothalamicko-hypofyzárního-adrenálního systému. Iatrogenní nedostatečnost nadledvin by měla být podezřelá v následujících případech:

A. U každého pacienta, který dostával prednison v dávce 15-30 mg / den po dobu 3-4 týdnů. U těchto pacientů může po zrušení terapie glukokortikoidy přetrvávat inhibice hypotalamicko-hypofyzárního-adrenálního systému po dobu 8-12 měsíců.

B. U každého pacienta, který dostával prednison v dávce 12,5 mg / den po dobu 4 týdnů. Tlak hypothalamicko-hypofyzárního-adrenálního systému může přetrvávat 1–4 měsíce.

B. U každého pacienta s Cushingovým syndromem po odstranění adenomu nebo rakoviny nadledvin.

G. U každého pacienta se sníženou sekrecí kortizolu v reakci na ACTH užívající glukokortikoidy (bez ohledu na dávku a délku léčby glukokortikoidy).

Laboratorní diagnostika

A. Krátký vzorek s ACTH. Používá se syntetický analog ACTH - tetrakosaktid - silný a rychle působící stimulátor sekrece kortizolu a aldosteronu. Test může být proveden v nemocnici nebo v ambulanci a přesnost výsledků neovlivňuje ani denní doba, ani příjem potravy..

a. Krev se odebírá pro stanovení bazálních hladin kortizolu a aldosteronu v séru a ACTH v plazmě. Stanovení aldosteronu a ACTH pomáhá odlišit primární adrenální nedostatečnost od sekundární.

b. In / in nebo in / m injekčně podávané 0,25 mg tetrakosaktidu. Pro iv podání je tetrakosaktid zředěn ve 2–5 ml fyziologického roztoku; doba infuze - 2 min.

na. 30 a 60 minut po podání tetrakosaktidu se odebere krev, aby se stanovily hladiny kortizolu (a v případě potřeby aldosteronu a ACTH).

2. Vyhodnocení výsledků. Normálně se hladina kortizolu po zavedení tetrakosaktidu zvyšuje nejméně o 10 μg%. Pokud bazální koncentrace kortizolu překročí 20 μg%, výsledky zkoušky jsou nespolehlivé. Normální sekreční reakce může bezpečně vyloučit primární adrenální nedostatečnost. U pacientů se sekundární adrenální nedostatečností je reakce na tetrakosaktid obvykle snížena, ale někdy je to normální. Primární adrenální nedostatečnost lze odlišit od sekundární měřením bazální hladiny ACTH a hladiny aldosteronu před a po zavedení tetrakosaktidu. Při primární adrenální insuficienci je bazální hladina ACTH zvýšena (obvykle> 250 pg / ml), zatímco u sekundární adrenální nedostatečnosti je snížena nebo je v normálních mezích. Při primární adrenální insuficienci je snížena bazální hladina aldosteronu a po zavedení tetrakosaktidu se sekrece aldosteronu nezvyšuje. Při sekundární adrenální nedostatečnosti je bazální hladina aldosteronu normální nebo snížená, ale 30 minut po zavedení tetrakosaktidu se koncentrace aldosteronu zvyšuje nejméně o 111 pmol / l.

Pokud není narušena sekreční reakce nadledvin na ACTH, ale existují klinické příznaky sekundární adrenální nedostatečnosti, používají se další testy, které mohou detekovat snížení rezervy ACTH (například testy s metiraponem)..

B. Krátký vzorek s metiraponem m

1. Účel: stanovit nebo potvrdit diagnózu nadledvinové nedostatečnosti. Zkouška je zvláště užitečná, pokud existuje důvod k podezření na sekundární adrenální nedostatečnost. Metirapon je inhibitor 11 beta-hydroxylázy, adrenálního kortikálního enzymu, který přeměňuje 11-deoxykortisol na kortizol. Snížení kortizolu po podání metiraponu stimuluje sekreci ACTH, která aktivuje syntézu glukokortikoidů. Protože poslední krok v syntéze kortizolu je blokován metiraponem, hromadí se přímý prekurzor kortisolu, 11-deoxykortisolu. Posledně uvedený nepotlačuje sekreci ACTH na principu zpětné vazby, a proto hladiny ACTH a 11-deoxykortisolu stále rostou. Změřte koncentraci 11-deoxykortisolu v séru nebo moči (pokud je přítomen jako tetrahydro-11-deoxykortisol). Stanovení 11-deoxykortizolu v séru je citlivější metodou, protože obsah tohoto metabolitu v krvi se zvyšuje mnohem více než v moči.

a. Metirapone se podává perorálně ve 24:00. S hmotností metiraponu je to 2 g, s hmotností 70 - 90 kg - 2,5 g, s hmotností> 90 kg - 3 g. Lék je užíván s jídlem ke snížení nevolnosti.

b. Následující ráno v 8:00 stanovte obsah kortizolu a 11-deoxykortisolu v séru.

3. Vyhodnocení výsledků. Normálně by koncentrace 11-deoxykortizolu po podání metiraponu měla přesáhnout 7,5 μg%. Při primární nebo sekundární adrenální insuficienci koncentrace 11-deoxykortizolu nedosahuje 5 μg%. Blokáda metiraponu se považuje za úplnou při koncentraci kortizolu ACTH na úrovni 11-deoxykortisolu po podání sekundární adrenální nedostatečnosti metiraponu. Při vyšetřování pacientů, kteří dostávají fenytoin, se zvyšuje dávka metiraponu, protože fenytoin urychluje vylučování ledvinami. Krátký test s metiraponem je snadnější a bezpečnější než dlouhý test s opakovanými dávkami léku. Při provádění krátkého testu je však třeba postupovat opatrně, zejména pokud existuje podezření na primární nadledvinovou nedostatečnost, protože hrozí hypoadrenální krize. Před předepsáním vzorků metiraponu se musíte ujistit, že buňky kůry nadledvin reagují na ACTH (proveďte test s ACTH). Pokud je reakce na ACTH prudce oslabena, testy s metiraponem nejsou praktické. Vedlejší účinky metiraponu: podráždění žaludeční sliznice, nevolnost, zvracení. Pokud není pochyb o klinické diagnóze primární adrenální nedostatečnosti, testy s metiraponem nemají velkou diagnostickou hodnotu..

Léčba

A. Chronická adrenální nedostatečnost

1. Při primární adrenální insuficienci je nutná substituční léčba glukokortikoidy a mineralokortikoidy.

a. Substituční terapie glukokortikoidy. Přednison předepište ve frakčních dávkách: 5 mg ráno a 2,5 mg večer. Taková léčba pokrývá potřebu glukokortikoidů u pacientů jakékoli výšky a hmotnosti. Je však třeba mít na paměti, že úroveň sekrece kortizolu je přímo úměrná povrchové ploše těla a zvyšuje se s fyzickou aktivitou as obezitou je výměna kortizolu urychlena. Proto s obezitou nebo těžkou fyzickou námahou mohou být vyžadovány velké dávky prednisonu. Je také nutné zvýšit dávky v případech, kdy pacienti současně dostávají léky, které urychlují výměnu kortikosteroidů (například barbituráty, fenytoin, rifampicin). Naopak u starších pacientů jsou indikována závažná onemocnění jater (zpomalující výměnu kortikosteroidů), s diabetes mellitus, arteriální hypertenze, peptickým vředem, nižšími dávkami prednisonu. Kritéria pro správný výběr dávek prednisonu: přírůstek hmotnosti a vymizení hyperpigmentace.

b. Substituční terapie minerálními kortikoidy je také nezbytná pro primární adrenální nedostatečnost. Syntetický mineralokortikoidní fludrokortikoid je předepisován pro perorální podání v dávce 0,05 až 0,3 mg jednou denně. Po obnovení BCC a odstranění hyponatrémie můžete začít užívat fludrokortison v dávce 0,1 mg / den s neomezeným příjmem soli. V případě přetrvávající arteriální hypotenze v poloze na zádech nebo ortostatické hypotenze nebo přetrvávající hyperkalémie se dávka fludrokortison zvyšuje. Naopak, arteriální hypertenze, hypokalémie a edém jsou náznaky snížení dávky. Dávka fludrokortizonu se mění postupně (o 0,05 mg / den).

na. Někteří pacienti s hypogonadismem vyžadují substituční terapii pohlavními hormony.

d. Školení pacientů. Nejprve je pacient upozorněn, že u současných onemocnění je nutné upravit dávku glukokortikoidů. Pacient by měl vždy nosit žeton nebo náramek s nápisem „nadledvinová nedostatečnost“ a označující potřebu glukokortikoidů. Při dlouhých cestách se doporučuje mít k dispozici iv injekční lahvičky s kortizonacetátem s injekcí / m, jakož i ampulky s hydrokortizonem (100 mg) pro iv podání (v případě nouzové péče zdravotnického personálu).

e. Současná onemocnění a stres vyžadují úpravu dávky glukokortikoidů, ale nikoli mineralokortikoidů. U mírných onemocnění a zranění (například infekce dýchacích cest, extrakce zubů) užívejte dvojnásobné dávky glukokortikoidů, dokud se stav nevrátí k normálu. Při zvracení nebo průjmu je pacient hospitalizován, protože orální podávání glukokortikoidů je v těchto případech neúčinné a dehydratace se může rychle vyvinout. Při silném stresu odpovídá maximální denní požadavek na glukokortikoidy 300 mg hydrokortizonu. V předvečer chirurgického zákroku (večer) se podává 100 mg hydrokortizonu iv a potom 100 mg každých 8 hodin. Tato léčba pokračuje v pooperačním období, dokud se stav pacienta nestabilizuje. Po stabilizaci je dávka hydrokortizonu rychle snížena (3 až 5 dní) na původní hodnoty. Není nutné zvyšovat dávky mineralokortikoidů, protože hydrokortizon má dostatečnou mineralokortikoidní aktivitu. U těžkých zranění, nouzových operací, sepse, infarktu myokardu se provádí stejné zacházení jako u hypoadrenální krize.

2. Sekundární adrenální nedostatečnost. Při sekundární adrenální nedostatečnosti není nutná léčba mineralokortikoidy. Při současném nedostatku LH a FSH může existovat potřeba substituční terapie sexuálních hormonů.

B. Hypoadrenální krize

1. Hydrokortizon v dávce 100 mg iv v proudu.

2. Infuzní terapie (0,9% NaCl a 5% intravenózní glukóza).

3. Infúze hydrokortizonu po dobu 24 hodin rychlostí 100 mg za 8 hodin.

4. Když se stav pacienta stabilizuje, dávka hydrokortizonu se postupně snižuje (o třetinu denně). Když dávka hydrokortizonu klesne pod 100 mg / den, přidá se fludrokortison (0,1 mg / den). Dosažení udržovací dávky hydrokortizonu obvykle trvá 5 dní..

B. Iatrogenní adrenální nedostatečnost

1. Příjem glukokortikoidů každý druhý den. V počáteční fázi léčby se glukokortikoidy užívají každý den. Je žádoucí jednorázová dávka celé denní dávky v časných ranních hodinách, což nejlépe odpovídá biorytmu endogenní sekrece kortizolu. Aby se předešlo komplikacím, používají se krátkodobě působící glukokortikoidy (hydrokortizon, prednison) a dlouhodobě neúčinná léčiva (dexamethason, beklomethason). Interval mezi dávkami léků s krátkodobým účinkem je dostatečný k částečnému obnovení funkce systému hypotalamo-hypofýza-nadledvin. Poté postupně přecházejte z jednoho denního příjmu glukokortikoidů na jednu dávku každý druhý den. První možnost, jak změnit léčebný režim: pacient je okamžitě převeden, aby dostával glukokortikoidy každý druhý den; V tomto případě se denní dávka glukokortikoidů zdvojnásobí (například prednison 50 - 100 mg v časných ranních hodinách každý druhý den). Druhá možnost: 5 mg z denní dávky prednisonu se převede následující den. Pokud dávka za „vykládku“ den klesne na 5 mg, je i nadále snižována rychlostí 1 mg / den.

2. Snížení dávky glukokortikoidů. Jakmile dávka prednisonu klesne na 5 mg / den, přechází na hydrokortizon 20-25 mg každé ráno. Protože hydrokortizon je rychle vylučován z krve, je interval mezi dávkami léčiva dostačující k částečnému obnovení funkce systému hypotalamus-hypofýza-nadledvin. Hladiny kortizolu v séru se stanoví každý měsíc v 8:00. Hladiny hydrokortisonového kortizolu lze zvrátit. Pro podrobné posouzení funkce hypotalamo-hypofýzy-nadledvin se provede test ACTH. Zvýšení koncentrace kortizolu v séru o více než 6 μg% nebo maximální koncentrace kortizolu> 20 μg% znamená úplné obnovení funkce systému hypotalamo-hypofýza-nadledvinek. Pokud je hladina kortizolu v 8:00> 10 μg%, ale reakce na ACTH je snížena, pak u závažných průvodních onemocnění mohou být znovu vyžadovány exogenní glukokortikoidy. Tato potřeba zůstane, dokud nebude normalizována sekreční reakce nadledvin na ACTH..

Zdroj: N. Lavin "Endocrinology", trans. z angličtiny V.I. Kandror, Moskva, "Practice", 1999

zveřejněno 09/09/2011 13:16
aktualizováno 31.7.2013
- Nemoci kůry nadledvin